Rolf Adolfsson, chefsöverläkare, och Peter Skeppar, Överläkare, Vuxenpsykiatrin, Sunderby sjukhus

1. Att identifiera bipolaritet – del 1 Om INDELNING, DEPRESSIVA BLANDEPISODER och ANDRA KÄNNETECKEN vid bipolär typ I och II och övrigt bipolärt spektrum samt om RECIDIVERANDE KORTVARIG DEPRESSION vid bipolär typ IIMöte för distriktsläkare och psykiater i Luleå 070427 Rolf Adolfsson, chefsöverläkare, och Peter Skeppar, Överläkare, Vuxenpsykiatrin, Sunderby sjukhus

2. Förstämningssyndrom enl DSM IV A. Depressiva syndrom eller ”Unipolära depressioner” eller Major depressive disorder [MDD]: 1. Egentlig depression, 2. Dystymi, 3. Depression UNS B. Bipolära syndrom: 1. Bp I, 2. Bp II, 3. Cyklotymi, 4. Bp UNS C.Andra förstämningssyndrom: 1. Förstämningssyndrom orsakad av … (kroppslig sjukdom), 2. Substansinducerat förstämningssyndrom, 3. Förstämningssyndrom UNS

3. Affektiv sjukdom enligt Akiskal: • Unipolär depression • Bipolär IV: Hyperthymt (habituellt ”hypoman”) temperament och depression. • Bipolär III: Hypomani / mani utlöst av antidepressiva läkemedel • Bipolär II1/2: Cyklothymi (labilt, svängande stämningsläge) och djupa depressioner • Bipolär II: Depression och hypomani • Bipolär I: Depression och mani motsvarande kriterierna i DSM-IV Odeberg M. Några reflektioner kring modern diagnostik och behandling av bipolär sjukdom. Serip 2005; 13; 01: 4-7.

4. Av betydelse för förståelsen av affektiv sjukdom är att sjukdomsepisoderna enligt DSM-IV, dvs egentlig depression, hypomani, mani respektive manisk blandepisod, visat sig bara utgöra en mindre del av ”sjukdomsbördan”. De subsyndromala perioderna, dvs perioder med alltför få eller alltför lindrigt uttalade symptom för att de sammantagna skulle uppfylla kriterier för affektiva sjukdoms- eller syndrom-episoder enligt DSM-IV, utgör minst tre gånger mer tid av sjukdomen. I regel medför även de subsyndromala perioderna lidande och nedsatt funktion. Paykel et al. Sub-syndromal and syndromal symptoms in the longitudinal course of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2006 Aug;189:118-23. Judd et al. Long-term symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II disorders. Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Jun;6(2):127-37. Judd et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 1998 Aug;55(8):694-700. Judd et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 2005 Dec;62(12):1322-30.

5. Självskattning: MOODS-SR – Mood Spectrum-self-report av Dell`Osso et al 2002 140 ja/nej-frågor om ”nedåt”-symptom (depression) respektive om ”uppåt”-symptom (mani/hypomani) under livstiden Ej på svenska Dell’Osso L, Armani A, Rucci P, Frank E, Fagiolini A, Corretti G, Shear MK, Grochocinski VJ, Maser JD, Endicott J, Cassano GB: Measuring mood spectrum disorder: Comparison of interview (SCI-MOODS) and self-report (MOODS-SR) instruments. Compr Psychiatry, 43:69 73, 2002.

6. Fördelning av antalet maniska eller hypomana symptom under en livstid fångade med MOODS-SR hos affektivt sjuka i remission 30 Bipolärt syndrom (BP), n=106 Patienter (%) Recidiverande (unipolär) egentlig depression (UP), n=117 20 10 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ Antal maniska eller hypomana spektrum symptom Cassano et al 2002 Bipolar disorder: epidemiology, diagnosis and long-term treatment Zürich Uto Kulm 2004 J.Angst, F.Angst, A.Gamma, D.Eich, V. Ajdacic, W.Rössler. Dept. of Psychiatry, University of Zurich, Switzerland

7. Hur många deprimerade är bipolära? Andel BP Akiskal and Mallya 1987 BP spektrum 50% Cassano et al. 1992 BP spektrum 29% Dunner and Tay 1993 BP II 38% Benazzi 1997 BP II 47% Manning et al. 1999 BP spektrum 39% Allilaire et al. 2001 (EPIDEP) BP II 40% Benazzi 2001 BP II 45% Akiskal and Benazzi 2003 BP II 60% Review of Akiskal 2002 BP spektrum 27-65% Benazzi 2003 BP II 55% Rybakowski et al. 2004 BP spektrum -60% Epidemiology and comorbidity of bipolar spectrum Presentation i Norge, Arendahl 3 juni 2005 Jules Angst MD, Alex Gamma Ph.D. Zürich University Psychiatric Hospital

8. Affektiva sjukdomar enl klinikern - Förstämningssyndrom enl DSM IV • Varaktig förändring av stämningsläge • Tänkandet påverkat • Motoriken påverkad • Viljelivet påverkat • ”Vitala”/”Hypothalamiska” symtom: aptit, salivation, mag-tarm-motilitet, tårsekretion, sömn, dygnsvariation, sexual-drift, -lust o –förmåga Weygandt W. Ueber die Mischzustände des manisch-depressiven Irreseins. Muenchen: Lehmann JF; 1899. Ottosson, Jan-Otto. Psykiatri. Kap 10, Afektiva syndrom: 227-300. ISBN 01-47-05228-7. Stockholm. Liber, 2004.

9. Manisk blandepisod enl DSM IV Kriterier uppfyllda samtidigt för: - Depressionepisod - Manisk episod

10. Depressiv blandepisod enl Benazzi & Akiskal • MXD-DSM (Mixed depressive state) = Förslag på diagnos i DSM av Akiskal & Benazzi: eg depression + fullbild av hypomani; 6% av bp II depressioner vs inga unipolära • MXD3= eg depression + >3 hypomana symtom; 47% av bp II depressioner vs 8% av unipolära • MXD2 = eg depression + >2 hypomana symtom; 72% av bp II depressioner vs 42% av unipolära (n=161 med bp II eller up i studie från 2001) Benazzi F, Akiskal HS.Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna--San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic significance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect Disord 2001 Dec;67(1-3):115-22. Benazzi F. Depressive mixed states: unipolar and bipolar II. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2000;250(5):249-53.

11. 1. Förhöjt eller expansivt stämningsläge 2. Irritabelt stämningsläge 3. Ökat självförtroende 4. Ökad energi 5. Minskat sömnbehov 6. Psykomotorisk agitation 7. Ökad målinriktad aktivitet/arbete 8. Ökad social aktivitet 9. Ökat impulsartat beteende och överdrivet nöjessökande 10. Ökad sexuella tankar eller aktivitet 11. Snabbt tal 12. Tankeflykt 13. Distraherbarhet 14. Skärpt tankeförmåga eller ovanligt klar i tanke 15. Minskat ätande HIG – Hypomania Interview Guide Williams et al. (1994). Hypomania interview guide (including hyperthymia). Current assessment version (HIGH-C). Clinical Assessment Tools Packet, Center for Environmental Therapeutics, Norwood, NJ

12. HIG = Hypomania Interview Guide; BP II under depressiv fas > 8p på HIG Benazzi, personl kommunikation 070312 Deprimerade patienter med UP (N=328) eller BP II (N=402) på privat psyk mott. N=730, x – poäng på HIG; y – andel patienter

13. Hypomana symptom under episod av egentlig depression bland 602 konsekutiva deprimerade öppenvårds-patienter Tankeuppvarvning BPII 74.7% UP 55.9% Lättdistraherbarhet BPII 77.8% UP 66.9% Irritabilitet BPII 59.7% UP 37.4% Psykomotorisk agitation BPII 33.6% UP 19.6% Talträngdhet BPII 24.7% UP 10.2% Benazzi. ISAD. Cancún. 2004.

14. Depression vid BP II vs vid UP: Hypomana symptom > 3 - Upplevelse av att tankar far snabbt genom huvudet  - Lättdistraherbarhet  - Irritabilitet - Psykomotorisk agitation - Snabbt tal Andra kännetecken - Atypisk form (avledbarhet, hypersomni, hyperfagi (ofta som ”sötsug”), omvänd dygnsrytm, blykänsla i armar o ben)  - Humörlabilitet (under depressionsepisoden/temperament) Skeppar P, Adolfsson R. Bipolar II and the bipolar spectrum. Nord J Psychiatry. 2006;60(1):7-26.

15. Suicid-risk vid bp II”Red sign” Angst et al. Recurrent brief depression as an indicator of severe mood disorders. Ur: Marneros A, Goodwin FK (editors.): Mixed States, Rapid Cycling and 'Atypical' Bipolar Disorder; Cambridge University Press. 2002. Akiskal HS. Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the "red sign," the "rule of three" and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord. 2005 Feb;84(2-3):279-90.

16. Depressionssjukdom är lika med affektiv sjukdom utom BP I

17. Bipolära depressioner, depressiva blandepisoder och ”sjukdomsbörda” Vid bipolära sjukdomar överväger starkt depressiv fas, både vad gäller • tidsförlopp: ”uppåt” : ”nedåt” – 1 : 3 vid BP I och 1 : 39 vid BP II • blandepisoder (då överväger starkt depressionssymptom) • klinisk relevans, särskilt ”sjukdomsbörda” (lidande och funktionsnedsättning) Judd et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003 Mar;60(3):261-9. Suppes et al. Mixed hypomania in 908 patients with bipolar disorder evaluated prospectively in the Stanley Foundation Bipolar Treatment Network: a sex-specific phenomenon. Arch Gen Psychiatry. 2005 Oct;62(10):1089-96. Dilsaver et al. Mixed states: the most common outpatient presentation of bipolar depressed adolescents? Psychopathology. 2005 Sep-Oct;38(5):268-72 Judd et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 2005 Dec;62(12):1322-30.

18. Vid BP II Sjukdomsbördan i form av grad av funktionsnedsättning betingas framförallt av subsyndromal och syndromal depression, föga av subsyndromal och syndromal hypomani. Judd et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 2005 Dec;62(12):1322-30.

19. Recidiverande kortvariga affektiva sjukdomsepisoder • RBD –Recurrent Brief Depression – sv: Recidiverande Kortvarig Depression • RBM – Recurrent Brief Hypomania – sv: Recidiverande Kortvarig Hypomani • RBA – Recurrent Brief Anxiety – sv: Recidiverande Kortvarig Ängslighet • Recidiverande – minst 1 g/mån • Kortvarig – timmar/dagar, mindre än 2 veckor Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Pezawas L, Rössler W. Recurrent brief depression as an indicator of severe mood disorders. Ur: Bipolar disorders. Mixed States, Rapid Cycling and Atypical Forms, Marneros A, Goodwin F. Eds. Cambridge University Press. Cambridge, New York. S109-130. 2005. ISBN-10 0-521-83517-8.

20. RBD i befolkningsstudien i Zuerich: (Kum prevalens av ”ren” RBD var 7,5%) 64% av BP II hade även RBD 44% av UP hade även RBD 50% hade ”ren” RBD Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Pezawas L, Rössler W. Recurrent brief depression as an indicator of severe mood disorders. Ur: Bipolar disorders. Mixed States, Rapid Cycling and Atypical Forms, Marneros A, Goodwin F. Eds. Cambridge University Press. Cambridge, New York. S109-130. 2005. ISBN-10 0-521-83517-8.

21. Självmordsförsök Betydelsen av RBD illustreras av att den högsta frekvensen självmordsförsök fanns hos individer med BP-II och samtidig RBD, 38.5%, respektive med UP och samtidig RBD, 25.6%. Vi jämförde också, under bortseende från den unipolära-bipolära distinktionen, förekomsten av självmordsförsök hos individer med egentliga depressionsepisoder (MDE), RBD och kombinationen härav. Som förväntat hade gruppen med MDE plus RBD den högsta frekvensen självmordsförsök, 32.9%; frekvensen för gruppen med MDE (utan RBD) var 19.5%, i gruppen med RBD (utan MDE) var den 9.7%, medan den för gruppen med alla andra individer (med ångestsyndrom, drogmissbruk osv, utan MDE eller RBD) var 3.7%. Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Pezawas L, Rössler W. Recurrent brief depression as an indicator of severe mood disorders. Ur: Bipolar disorders. Mixed States, Rapid Cycling and Atypical Forms, Marneros A, Goodwin F. Eds. Cambridge University Press. Cambridge, New York. S109-130. 2005. ISBN-10 0-521-83517-8.

22. Recidiverande kortvarig depression(RBD) och ADHD Vi fann en hög förekomst av RBD hos patienter med ADHD (70%) medan förekomsten av ADHD hos patienter med RBD var mindre (ung 40%). Hesslinger et al. A psychopathological study into the relationship between attention deficit hyperactivity disorder in adult patients and recurrent brief depression. Acta Psychiatr Scand. 2003;107:385-9.

23. Om Korta attacker av manodepressiv depression enl Harry Paskind i artikel från 1929 – Recidiverande kortvarig depression i modern litteratur ”Igenkänning hindras av allmänt utbredd okunskap om mild manodepressiv depression, i synnerhet om dessa extremt kortvariga attacker, och pga att både patient och läkare fokuserar uppmärksamheten på medföljande eller tillfälliga kroppsliga störningar eller klagomål. Vid denna som vid andra sjukdomar är patienten benägen att klaga över inte det han har utan över sin tolkning av vad han har. ” Paskind H. Brief Attacks of Manic-depressive Depression. Arch Neurol Psychiatry. 22, 123-134. 1929. Pezawas et al. Recurrent brief depression--past and future. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Feb;27(1):75-83.