Dott. Angelo CAVICCHI

1. VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA(Valutazione di un articolo sulla Qualità dell’Assistenza) Dott. Angelo CAVICCHI

2. DEFINIZIONI • …Frequenza con cui si compiono interventi clinici di dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano interventi più dannosi che utili.Sackett 1980 • …Capacità di un intervento di conseguire lo scopo che si intende raggiungere ai minori costi possibiliVuori 1982 • … Processo di attività pianificate basate sulla revisione della pratica professionale e sullo sviluppo con l’obiettivo di migliorare in modo continuo gli standard di assistenza erogata ai pazienti WONCA 1995 • … Giudizio che assegna ad una cosa un determinato valore e si fonda nell’assegnare ad un bene economico un determinato prezzo, nell’esprimere un’opinione che gradua un avvenimento rispetto a determinati criteri Cipolla 1997

3. Definire il concetto di qualità in sanità è complesso perché il problema possiede diverse dimensioni Dimensione organizzativo gestionale Management Q Dimensione relazionale Cittadino Dimensione tecnica Medico

4. Rapporti fra benefici sanitari e costi dell’assistenza A: assistenza ottimamente efficace B: assistenza massimamente efficace (Donabedian, 1980)

5. I parametri della Valutazione di Qualità in sanità prevedono tre dimensioni: • La STRUTTURA • Il PROCESSO • L’ESITO Donabedian 1966

6. La STRUTTURA: Ogni elemento materiale ed organizzativo stabile, componente il “teatro” in cui si svolge il processo di erogazione delle prestazioni le valutazioni di struttura hanno come oggetto le risorse organizzative umane, fisiche, tecniche e finanziarie

7. Il PROCESSO L’insieme delle azioni che gli operatori eseguono a favore dei propri assistiti, sia tecniche che relazionali le valutazioni di processo prendono in esame le attività assistenziali confrontandole con caratteristiche di tipo scientifico, etico o sociale ritenute ideali

8. L’ESITO Consiste nel risultato ottenuto attribuibile al processo assistenziale svolto nella struttura le valutazioni di esito valutano i risultati finali del processo assistenziale anche secondo l’ottica del paziente, in termini di conoscenza del proprio stato di salute, variazione comportamentale o soddisfazione provata

9. La valutazione può essere effettuata su qualsiasi dimensione (solo su struttura, solo su processo, solo su esiti) • Ogni dimensione può richiede una metodologia diversa di valutazione • Per ottenere una valutazione di qualità completa che non sleghi le tre dimensioni è comunque necessario rendere dinamica la suddetta relazione (la valutazione degli esiti deve riuscire a modificare il processo e la struttura)

10. Sistema dinamico di valutazione di qualità dei servizi sanitariCorposanto 2006modif. ESITO STRUTTURA PROCESSO Esito intermedio Gestione efficace delle strutture Modifiche dei processi Valutazione degli esiti

11. L’ESITO (il problema dell’esito) • E’ il vero obiettivo della valutazione(variazione di mortalità, gravità della sintomatologia, grado di disabilità fisica, psicologica o sociale; modifica di un comportamento; soddisfazione del paziente; ecc.) • Richiede un adeguato numero di pazienti in valutazione • Richiede un adeguato periodo di tempo di osservazione • Può essere condizionato da fattori multipli anche non noti • L’esito finale può essere surrogato da esiti intermedi, che compaiono prima dell’evento finale e ne sono premonitori(valore del “compenso pressorio”, entità del danno negli organi bersaglio, valore della emoglobina glicosilata, ecc.)

12. La difficoltà nella definizione e raccolta degli esiti fa preferire di solito la valutazione di processo In questo casoil giudizio di qualità si basa sull’entità e natura delle differenze fra comportamento osservato nella pratica e norme di comportamento giudicate efficaci dalla comunità scientifica per il trattamento di quello specifico problema.

13. Criteri di valutazione nella qualità • Efficacia: valuta la capacità di un atto di produrre un particolare effetto raggiungendo gli obiettivi prefissati • Efficienza: valuta il rapporto fra attività erogate e risorse utilizzate • Equità: valuta la capacità di evitare discriminazioni nell’accesso ai servizi • Soddisfazione: valuta la corrispondenza alle aspettative dell’utenza • Appropriatezza: misura la congruenza qualitativa e quantitativa fra l’offerta del servizio e la domanda • Accessibilità: valuta la disponibilità del servizio per tutti gli utenti, con la riduzione degli ostacoli all’accesso

14. Qualità organizzativa: efficienza, equità, appropriatezza, accessibilità, soddisfazione Management :dimensione organizzativo gestionale Q Cittadino: dimensione relazionale Medico: dimensione tecnica Qualità percepita: equità, soddisfazione, accessibilità Qualità professionale: efficacia, efficienza, appropriatezza, soddisfazione

15. Ciclo del sistema di valutazione della qualità Corposanto 2006 modif. Plain: Identificare i problemi Stabilire Criteri Indicatori e Standard Programmare la ricerca Act:Azione, revisione, standardizzazione A P C D Check:Analisi dei dati e valutazione Do:raccolta delle informazioni

16. Plain • Identificare i problemi: I problemi devono appartenere ad un’area: • Accessibile • Esplorabile per intero • Capace di risultati misurabili • Proponibile di miglioramento • Stabilire Criteri, Indicatori e Standard

17. DEFINIZIONI Piccolo dizionario della qualità di Beccastrini – Gardini - Tonelli – 1994 CRITERI INDICATORI ? STANDARD

18. CRITERI (dal greco crino: distinguo, giudico, scelgo, decido) I criteri sono caratteristiche valutabili di qualunque “oggetto” (materiale o immateriale), selezionate dal “soggettovalutante” in base alle sue finalità, onde poter effettuare distinzioni, esprimere giudizi, operare scelte e prendere decisioni

19. Criterio:concettoche descrive in modo pertinente la qualità dell’oggetto Esempio • I criteri per descrivere la qualità di una cartella clinica possono essere diversi: completezza in ogni parte, aggiornamento temporale, orientamento al problema del paziente, ordine, etc. • I criteri per descrivere la qualità di un ambulatorio possono analogamente essere: la accessibilità alla struttura, la tempestività degli interventi, la completezza delle informazioni riportate in scheda, la reperibilità del sanitario, etc.

20. I Criteri possono essere: • Espliciti:decritti in maniera precisa prima di procedere alla rilevazione (es. criterio “completezza della cartella clinica”: la cartella deve riportare le seguenti informazioni…. ecc) • Impliciti:quando il giudizio viene lasciato alla soggettività dell’esaminatore esperto (es. criterio “completezza della cartella clinica”: la completezza viene giudicata dal collega dott… in base alla sua esperienza) • Assoluti:ricavati dalla letteratura • Empirici: ricavati dalla esperienza • Pertinenti :riguardanti strettamente l’aspetto dell’oggetto da esaminare

21. INDICATORI (dal latino index: indice, ”che mostra”, che indica”) Gli indicatori sono variabili ad elevato contenuto informativo che consentono una valutazione sintetica di un determinato criterio. Praticamente essi sono specificazioni dei criteri, informazioni che rendono misurabili i criteri. I criteri fanno parte dell’obiettivo del progetto, gli indicatori sono lo strumento per poterlo misurare. Quando i criteri sono entità misurabili, si identificano direttamente con gli indicatori (es. tra i criteri per la scelta di un’auto di qualità c’è la robustezza, che è misurabile attraverso opportuni indicatori; tra i criteri accettabili per l’intervento di colecistectomia c’è il dolore ipocondriaco, che di per sé è già un indicatore )

22. Caratteristiche di un buon indicatore

23. STANDARD (Dal francese estendart: stendardo, vessillo) • LIVELLO SOGLIA (accezione più comune ed universale): lo standard nella valutazione di qualità di un “oggetto” è il livello soglia del criterio individuato • ma può assumere anche diversi significati: • VALORE, MODELLO, ESEMPIO DI RIFERIMENTO: con il quale si confronta l’”oggetto” da valutare onde esprimere un giudizio comparativo (ad es. il metro standard depositato a Parigi, laboratorio standard, procedura standard) • REQUISITO: nei manuali di accreditamento (ad es. “in ogni Ospedale deve operare un Comitato per le infezioni ospedaliere”) • META DA RAGGIUNGERE: con l’avvento del concetto di “Sviluppo Continuo della Qualità” si valorizza nuovamente il significato originale di “stendardo” (vessillo, che un tempo serviva ad orientare le truppe avanzanti), che individua l’obiettivo di eccellenza da perseguire)

24. STANDARD Valore standard = valore traguardo dell’indicatore Valore sentinella = livello minimo accettabile dell’indicatore al di sotto del quale si rende necessaria una nuova azione di Miglioramento della Qualità Soglia Accettabile ( Livello di accettabilità, livello di soglia, valore soglia , standard ) = valore o frequenza (espressa come frequenza assoluta o come percentuale) di un criterio o indicatore al di sopra o al di sotto del quale la qualità non è considerata accettabile La mancata esplicitazione di standard di riferimento mina la credibilità di qualsiasi processo valutativo e quindi di qualsiasi intervento di miglioramento dellaqualità

25. Tab. 2 Obiettivo: Migliorare la prevalenza e ridurre i casi di NIDDM misconosciuti Tab. 3: Obiettivo: Controllo del rischio CV nel paziente diabetico tipo 2 Medea G.:Indicatori di qulità e Standard nell’assistenza al paziente con diabete tipo 2 in Medicina Generale; www.SIMG.it

26. Programmare la ricerca • Ricerca sperimentale • Analisi di efficacia: RCT • Analisi di efficienza: costi e benefici di uno o più programmi (costi-benefici; costi-efficacia; costi-utilità) • Ricerca sociologica • Interviste • Osservazione (diretta o registrata) • Uso di questionari (es. SF 36, SF 12, ecc) • Ricerca tra pari • Focus Group • Gruppi Delphi • Brainstorming • Peer-Review

27. Do • Raccolta delle informazioni : conduzione della ricerca Check • Analisi dei risultati

28. La conduzione della ricerca e l’analisi dei risultati si effettuano con le metodologie epidemiologiche classiche, compresa la significatività statistica delle differenze attese

29. Act • Revisione del comportamento: valutare il comportamento in relazione agli obiettivi prefissati • Obiettivi raggiunti: comportamento in esame giudicato migliore • Obiettivi non raggiunti: • I criteri erano pertinenti? • Gli indicatori erano realistici? • Gli standard erano adeguati? SI NO Insistere sulla modifica comportamentale Nuovi indicatori o standard Nuovo Plain Do Check Act

30. Analisi di un articolo sulla valutazione della qualità dell’assistenza L’analisi si effettua rispondendo alle seguenti domande • Lo studio ha per oggettola conformità delle prestazioni a standard professionali, o riguarda i loro esiti, oppure l’assetto organizzativo in cui si svolgono?(è una valutazione di struttura, processo o esito?) • Gli interventi clinici oggetto dello studio sono di dimostrata efficacia (più utili che dannosi)?

31. Se gli interventi effettuati non sono di dimostrata efficacia, lo studio si propone di verificare l’associazione fra le prestazioni effettuate ed i loro esiti in modo adeguato? (cioè il reclutamento dei pazienti è avvenuto in maniera corretta? C’è stata adesione al trattamento? Si sono valutati tutti gli esiti tenendo conto dei fattori prognostici noti?) • I Criteri adottati per valutare le prestazioni cliniche sono stati definiti in modo adeguato da un punto di vista clinico

32. Gli interventi clinici sono rilevati e valutati in modo riproducibile ed accurato? • Accuratezza: capacità di cogliere i veri positivi ed i veri negativi • Riproducibilità: osservatori diversi o gli stessi osservatori in momenti diversi possono raggiungere con gli stessi criteri analoghi risultati • La Riproducibilità è scarsa con l’utilizzo di criteri impliciti • L’accordo sui criteri comporta in minore variabilità fra gli osservatori • Meglio lo studio in cieco • Se non possibile opportuno l’osservazione in doppio da parte di un osservatore esterno

33. Le differenze rilevate sono state valutate sia dal punto di vista della significatività statistica che dal punto di vista della rilevanza clinica? • Verificato che la differenza fra due realtà indagate è statisticamente significativa (quindi non legata al caso), questa differenza è anche clinicamente rilevante? • Verificato che la differenza osservata NON è statisticamente significativa, lo studio è stato condotto su un numero di casi sufficiente per permettere di rilevare differenze nella qualità dell’assistenza qualora queste sussistano? • Il sistema usato per l’analisi dei risultati appare adeguato?

34. I risultati dello studio sono trasferibili alla vostra pratica quotidiana? (Cioè l’assetto organizzativo (la struttura), la modalità di gestione del problema (il processo), e soprattutto i pazienti reclutati, sono simili a quelli con cui vi trovate ad operare?) • Sono state descritte le modifiche introdotte a seguito dei problemi evidenziati?

35. John Hepburn: la familiarità, 1905

36. Curare qualche volta, alleviare spesso, confortare sempre (adagio sec. xv) Eugene Smith: Il dott. Ernesto Ceriani, 1948