Le fratture di polso

1. Le fratture di polso Stefano Galli

2. Fratture dell’estremità distale di radio Frequenti nelle donneanziane • Giovani : sports + + Caduta sulla mano • Iper-estensione (scomposizione dorsale) • Iper-flessione(scomposizione volare) • Inclinazione radiale • Inclinazione ulnare

3. Fratture dell’estremità distale di radio • meccaniso indiretto per caduta ed appoggio protettivo sulla mano con conseguente leva e forza che supera la capacità di deformazione elastica dell’osso + • ritardata reazione posturale protettiva e ridotta sincronizzazione nell’anziano

4. Quadro clinico Deformita’ a « dorso di forchetta » o con « inclinazione radiale »

5. Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale (0°-18°) angolo radiale varianza ulnare Valutazione

6. Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale angolo radiale (16°-28°) varianza ulnare Valutazione

7. Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale angolo radiale varianza ulnare (-2/+3 mm) Valutazione

8. Colles A, Edi Med Surg J, 1814, 10: 182-6. “…resta una consolazione: che l’arto, dopo un certo periodo di tempo, recupera nuovamente la libertà in tutti i suoi movimenti e ritorna ad essere completamente privo di dolore; la deformità rimane invariata durante tutta la vita…”

9. …in realta’, con trattamenti inadeguati possono verificarsi diverse problematiche di malconsolidazione

10. Malconsolidazione con: - deformità extraarticolari - deformità intraarticolari

11. angolo dorsale invertito + (deviazione dorsale) Deformità dell’angolo dorsale angolo volare eccessivo + (deviazione volare) -28°

12. angolo dorsale invertito + (deviazione dorsale) Deformità dell’angolo dorsale angolo volare eccessivo + (deviazione volare) +22°

13. angolo radiale ridotto + (deviazione radiale) Deformità dell’angolo radiale angolo radiale aumentato + (deviazione ulnare) 0°

14. angolo radiale ridotto + (deviazione radiale) Deformità dell’angolo radiale angolo radiale aumentato + (deviazione ulnare) +38°

15. accorciamento “reale” Accorciamento radiale

16. accorciamento “relativo” Accorciamento radiale

17. Trattamento

18. Evoluzione storica Fino al 1970: gesso Si accettava la deformità Non si distinguevano i differenti tipi di frattura Tutte erano “fratture di Colles”

19. Evoluzione storica 1970 - 1980: gesso + fili K (fissazione percutanea) Miglioramento del risultato anatomico Si iniziano a distinguere i vari tipi di frattura “…L’osteosintesi percutanea è il solo progresso tecnico fatto per il trattamento delle fratture dell’estremo distale di radio dall’uso degli apparecchi gessati…” Castaing J, Rev Chir Orthop 1964, 50: 583-696.

20. Evoluzione storica 1980 - 1990: fissatori esterni Indicazione esagerata Complicazioni: Non si ripristina correttamente l’inclinazione dell’angolo dorsale Non si risolve il problema del difetto osseo

21. Evoluzione storica 1990 - 2000: tecniche differenti per ogni caso La diagnosi e’ piu’ accurata / classificazione Si valuta anche: - intensità dell’energia nel trauma - età del paziente - comminuzione dorsale / difetto osseo

22. Evoluzione storica 2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità angolare Approccio chirurgico più “aggressivo” Ricerca della stabilità ossea immediata Riduzione dei tempi di immobilizzazione

23. Quale trattamento è adeguato ? Per prendere una corretta decisione terapeutica è importante classificare la frattura in modo corretto, in relazione alle seguenti variabili: - Instabilità - Riducibilità - Meccanismo di frattura - Lesioni associate - Condizioni generali del paziente

24. Classificazioni Pilcher, 1917 Destot , 1923 Taylor, 1938 Nissen-Lie, 1939 Gartland JJ, 1951 Lindstrom A, 1959 Castaing J, 1964 Older TM, 1965 Frykman G, 1967 Sarmiento A, 1975 AO – ASIF class, Melone CP, 1986 Jenkins NH, 1989 Mathulin Ch, 1989 Universal class,1990 Mayo class, 1991 Mc Mutry RY, 1991 Fernandez D, 1993

25. Classificazioni Classificazione Universale Cooney, 1990 Rayhack, 1990 NON CONFONDERE !! Riducibilità con Stabilità

26. Quale trattamento? FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - composte Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpale

27. Quale trattamento? FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - scomposte (con o senza comminuzione dorsale) - riducibili in modo incruento - (modicamente) instabili Osteosintesi percutanea

28. Quale trattamento? FRATTUREEXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - scomposte significativamente, - irriducibili, - (gravemente) instabili F.E. e/o O.R.I.F.

29. Tenere sempre presente comunque che… ...un paziente anziano ha minori esigenze nella: • Forza • ROM • Cosmesi

30. Rieducazione funzionale (FKT)

31. Rieducazione Precoce: • ridurre l’edema e la rigidità delle dita • recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare Tardiva: • massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive, mobilizzazione attiva per ... • ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti globali

32. Evitare la « GUARDING POSTURE »! Gomito flesso, spalla addotta ed intraruotata, rachidecervicale in antepulsione medio-inferiore ed iperestensione occipito-cervicale • retrazioni dei flessori dell’avambraccio, dei pettorali, del sottoscapolare, • alterazione della lunghezza degli scaleni e dello sternocleidomastoideo, • attivazione di trigger points latenti, di sindromi miofasciali, di sindrome dello stretto toracico, di neuroalgodistrofia

33. Rieducazione Precoce: • ridurre l’edema e la rigidità delle dita • recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare Tardiva: • massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive, mobilizzazione attiva per ... • ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti globali

34. Rieducazione Tardiva: • esercizi di carico in trazione, compressione, flessione sul piano, torsione a coppie, compressione massimale di palla da tennis per... • ... favorire il recupero di massa ossea

35. … e non dimentichiamo che … “…le fratture di Colles sono un marker per un futuro rischio di fratture di anca…” Owen R A, Clin Orthop, 1982, 171: 37-43.