Fundamentación del uso de Fondaparinux en UCO del HIGA “Dr. José Penna”

1. Fundamentación del uso de Fondaparinux en UCO del HIGA “Dr. José Penna” Indicaciones, evidencia, costos Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

2. Estadísticas de nuestro servicio 38% 62% El beneficio neto de la Fondaparinux sobre las HBPM radica en el tratamiento de los SCASEST

3. Indicaciones en SCASEST • Guías Europeas (ESC): • El Fondaparinux está recomendado sobre la base de un perfil de eficacia/seguridad más favorable (I-A). • La Enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad menos favorable que el Fondaparinux, sólo debe usarse cuando el riesgo hemorrágico sea bajo (IIa-B). Para comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST. • Como no se conoce el perfil de eficacia/seguridad de las HBPM (aparte de la Enoxaparina) o de la HNF, respecto al Fondaparinux, no se debe recomendar estos anticoagulantes en lugar del Fondaparinux (IIa-B).

4. Indicaciones en SCASEST • Guías Americanas (ACC/AHA), indicaciones Clase I: • En pacientes en quienes se elija la estrategiainvasiva, los regiménes con eficaciaestablecida con nivel de evidencia A incluyen: Enoxaparina y HNF, y aquellosdonde la eficaciaestaestablecida con Nivel de evidenciaB incluyen: Bivalirudinay Fondaparinux. • En pacientes en quienes se elija la estrategiaconservadora, los regiménesqueusanEnoxaparina o HNF (nivel de evidencia A) o Fondaparinux (Nivel de evidencia B)tieneneficaciacomprobada. • En pacientes en quienes se elija la estrategiaconservadora y en quienestienen un incremento en el riesgo de sangrado, espreferibleelFondaparinux (Nivel de evidenciaB).

5. La evidencia:OASIS-5: Comparación de Fondaparinux y Enoxaparina en los síndromes coronarios agudos N Engl J Med 2006; 354:1464-76. Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

6. OASIS-5 • PropósitoPara comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST. • ReferenciaQuinta Organización para evaluar las estrategias en síndromes isquémicos agudos investigadores. Comparativa de Fondaparinux y Enoxaparina en los síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2006; 354:1464-76.

7. Diseño • DiseñoMulticéntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego, doble simulación. • Los pacientes20.078 pacientes con edad ≥ 60 años, con AI o IAM sin elevación del ST. Los pacientes con ACV hemorrágico en los últimos 12 meses, con revascularización previa e IR grave fueron excluidos. • El seguimiento y la variable principal de valoraciónEl punto final primario: muerte, IAM o isquemia refractaria a 9 días. Seguimiento a 6 meses. • Tratamiento2,5 mg de Fondaparinux s.c. al día o Enoxaparina 1 mg / kg s.c. dos veces al día, durante una media de 6 días.

8. Diseño Baseline characteristics

9. Resultados • La variable principal de eficacia (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días) ocurrió en el 5,8% de los pacientes que recibieron Fondaparinux y en 5,7% de los pacientes que recibieron Enoxaparina (HR 1,01, IC 95% 0.90,1.03). • Principal resultado secundario (muerte o IAM): 4,1% en ambos grupos (HR 0.99, IC 95% 0.86,1.13). • Reducción significativa en el sangrado mayor a los 9 días con Fondaparinux (2,2% vs 4,1%, P <0,001). • A los 30 días, la muerte, IAM, isquemia refractaria: Enoxaparina (8,6%), Fondaparinux (8,0%) [HR 0,93, IC 0.84,1.02]. Muerte o IAM: Enoxaparina (6,8%), Fondaparinux (6,2%) [HR 0,90, IC 0.81,1.01]. • Reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses con Fondaparinux (2,9% vs 3,5%, P = 0,02).

10. Resultados

11. Resultados Breakdown of primary endpoint by treatment

12. Resultados

13. Resultados • Fondaparinux y Enoxaparina son equivalente en términos de criterio de valoración principal (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días). • Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a los 9 días. • A los 30 días se observó una tendencia hacia una menor tasa de muerte, IAM, isquemia refractaria en pacientes tratados con Fondaparinux. • A 180 días, Fondaparinux reduce significativamente la mortalidad.

14. Controversia: Seguridad • CERTEZAS: • Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a los 9 días comparado con la Enoxaparina. • Fondaparinux no produce trombocitopenia. • El Sulfato de Protaminatiene un efecto menor o nulo en la neutralización de la actividad del factor Xa alcanzada con las HBPM o con Fondaparinux. En esta situación, está recomendada la utilización del factor VII recombinante. • En el estudio OASIS-5, las diferencias en la mortalidad entre los dos grupos se asoció casi en su totalidad a la reducción de las hemorragias en el grupo de Fondaparinux.

15. Controversia: Seguridad • DUDAS: • La Enoxaparina tiene “antídoto”? • La hemorragia producida por Enoxaparina es mas “controlable” que la producida por elFondaparinux?

16. Los costos:Según presupuesto de pagina del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Datos bajados desde Intranet Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

17. Costos $126/día $63 la dosis

18. Costos $62,40/día $62,40 la dosis

19. Ejemplo de costos: últimos 2 meses • Ingresaron 21 pacientes con diagnostico de Síndrome Coronario Agudo. • 3 de ellos correspondían a SCA con elevación del segmento ST. • Los 18 restantes correspondían a SCA sin elevación del segmento ST. • Si se trata con Enoxaparina:126 pesos/día a un promedio de 5 días de tratamiento: $630 por paciente. • Si se trata con Fondaparinux: 62,40 pesos/día a un promedio de 5 días de tratamiento: $312 por paciente. • 18 pacientes: $11340 (Enoxaparina) vs. $5616 (Fondaparinux). Ahorro en 2 meses a un promedio de 9pac/mes con SCASEST: $5724.

20. Muchas gracias por su atención!!!