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Manejo del paciente neutropénico febril

Manejo del paciente neutropénico febril. Karina Aguilera Constanzo Servicio de Infectología HIGA San Martín, 5 de julio 2010. Introducción. Paciente neutropénico + fiebre y/o foco. Urgencia infectológica 75% de los pacientes morían por causas infecciosas.

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Manejo del paciente neutropénico febril

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Presentation Transcript

  1. Manejo del paciente neutropénico febril Karina Aguilera Constanzo Servicio de Infectología HIGA San Martín, 5 de julio 2010

  2. Introducción Paciente neutropénico + fiebre y/o foco • Urgencia infectológica • 75% de los pacientes morían por causas infecciosas. • Alta incidencia de infecciones bacterianas/bacteriémicas. • Rápida progresión y alta mortalidad si se retrasa el inicio del tratamiento apropiado

  3. Definiciones Neutropenia: recuento de PMN < 500/mm3 o < 1000/mm3 cuando se predice una caída a < 500/mm3 en 24-48 hs. Fiebre:un único registro de 38°5 o dos mediciones de 38° de temperatura axilar separados al menos por una hora

  4. Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-2009

  5. Patogénesis Efecto directo de la quimioterapia en las mucosas Efecto directo de la quimioterapia sobre el sistema inmune Efectos de la enfermedad subyacente

  6. Patógenos asociados BACTERIAS HONGOS Gram positivas Gram negativas Levaduriformes Filamentosos Aspergillus Zigomycetes Fusarium VIRUS S. aureus S. coag. negativo S. viridans Enterococos E. coli P. aeruginosa Klebsiella Acinetobacter Virus respiratorios VHS

  7. Examen físico dirigido Reacción inflamatoria alterada: “infección oculta” • Sitio de inserción del catéter endovenoso • Piel • Pulmón y senos paranasales • Cavidad oral • Áreas perianal y perivaginal • Abdomen • Tejidos periungueales

  8. Estudios complementarios • Laboratorio completo • Radiografía de tórax y de senos paranasales • TAC de tórax • Hemocultivos periféricos y transcatéter • Urocultivo: solo si hay síntomas • Otros cultivos de acuerdo a la situación

  9. Estudios complementarios • Otros cultivos de acuerdo a la situación: • C. difficile si hay diarrea • PB/biopsia si hay lesiones en piel • PB ante la sospecha de infección local CIV • Hisopado nasofaríngeo si síntomas de VAS NO DE RUTINA: Urocultivo PL y cultivo de LCR Cultivos para TB Ecocardiograma

  10. Tratamiento Empírico Inicial • No existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febriles • CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDO • PIPERACILINA/TAZOBACTAM • CEFEPIME • IMIPENEM

  11. Servicio de InfectologíaHIGA Gral San MartínLa Plata14 de mayo, 2010 FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS MULTIRESISTENTESEN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES

  12. OBJETIVOS Analizar los factores de riesgo asociados a episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGNMR) en pacientes neutropénicos febriles (NF) oncohematológicos. MATERIALES Y MÉTODOS Análisis prospectivo, descriptivo y observacional de las características demográficas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de los episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos en pacientes NF desde enero de 2006 hasta septiembre de 2009. Se realizó test de chi cuadrado y regresión logística binaria.

  13. RESULTADOS Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF. BGNS vs BGNMR según enfermedad de base 39% 40 31% 35 30 24% 25% 22% 25 17% 16% BGNS 20 11% BGNMR 9% 15 6% 10 5 0 LMA LLA LNH SMD Otros

  14. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % E.coli BGNS BGNMR Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp Acinetobacter spp B. cepacea S. maltophila Otros RESULTADOS Aislamientos microbiológicos 39% 6% 22% 25% 11% 9% 13% 0% 2% 44% 0% 6% 0% 6% 13% 3%

  15. RESULTADOS

  16. CONCLUSIÓN • Las bacteriemias intratratamiento y el aislamiento de bacilos gramnegativos no fermentadores fueron los factores predictores de presencia de BGNMR en pacientes NF. • No se identificaron BGNMR en las bacteriemias tempranas a pesar de antibióticoterapia y/o internación previa.

  17. Tratamiento Empírico Inicial Uso de Vancomicina • Infección severa asociada a catéter clínicamente aparente • Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno • Infección de piel y partes blandas • Identificación de cocos grampositivos en hemocultivos DEBE RE-EVALUARSE SU CONTINUIDAD A LAS 48-72 HS

  18. Persistencia de la fiebre Estable Inestable Continuar con el mismo ATB Aumentar cobertura para gérmenes MR Considerar cobertura Antifúngica (> 4 días) Considerar cobertura temprana para levaduras

  19. Reaparición de la fiebre • Recuento de neutrófilos • Estado clínico del paciente • Presencia de foco clínico • Tratamiento antibiótico actual

  20. Tratamiento Empírico Inicial Duración del tratamiento SIN FOCO CON FOCO PMN PMN ATB por 7 a 14 días ATB por 14 días Suspende ATB

  21. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

  22. Infección relacionada a: • catéteres periféricos • catéter venoso central • Infección del túnel • Infección del sitio de entrada

  23. Lesiones primarias y secundarias • Microorganismos habituales con diferente presentación y evolución • Microorganismos inusuales y oportunistas • Lesiones pequeñas: expresión de infección grave • Patologías no infecciosas semejan infecciones • Diagnóstico microbiológico y AP altamente rentable

  24. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:374–80

  25. Infecciones Fúngicas Invasivas • Aumento de la incidencia • Presentación clínica inespecífica y tardía • Dificultades en el diagnóstico • Mortalidad de 37 a 80% Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66

  26. Grupo de Alto riesgo:Aspergilosis invasiva • LMA, SMD avanzado o LLA post quimioterapia, con > 21 días de < 200/mm3 neutrófilos • Neutrófilos < 200/mm3 + corticoides (> 30 mg/día) • IFI en episodio de neutropenia previo • Exposición a altas concentraciones de esporas durante la neutropenia British Journal of Haematology 2000; 110:273-284

  27. Hemocultivos • 40 a 60% para Candida spp • > 60% para Fusarium spp • Lisis centrifugación = sistemas automatizados • Poca utilidad para Aspergillus spp Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17

  28. TAC • Primeros 5 a 7 días • Signo del halo VPP 100% • El volumen de las lesiones aumenta 3 a 4 veces en los primeros días. JClin Oncol 19:253-259 The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865 Journal of Computer Assisted Tomography 27(4):461–468

  29. TAC • 50 a 80% mortalidad • Rápida evolución • Engrosamiento unilateral + edema de partes blandas • Endoscopia nasal + biopsia Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240 American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001

  30. TAC • Signos tardíos: • Escara necrótica • Destrucción ósea Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240

  31. MUCOSITIS • Grado I • Grado II • Grado III • Grado IV • Coexisten lesiones infecciosas y no infecciosas • Alta morbilidad y potencial complicaciones

  32. ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Manifestaciones Clínicas: • Dolor abdominal • Fiebre • Diarrea

  33. Diagnóstico: • Clínica + engrosamiento (> 4mm) de la pared intestinal • Valor pronóstico

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