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Les traumatismes pénétrants de l’abdomen

Les traumatismes pénétrants de l’abdomen. I PLENIER Pôle de l’urgence- CHRU-Lille février 2008. Préambule. Environ 10 % des traumatismes abdominaux Plus souvent thoraco-abdominaux Il faut prendre en considération: Mécanisme du traumatisme Territoire anatomique atteint. circonstances.

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Les traumatismes pénétrants de l’abdomen

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  1. Les traumatismes pénétrants de l’abdomen I PLENIER Pôle de l’urgence- CHRU-Lille février 2008

  2. Préambule • Environ 10 % des traumatismes abdominaux • Plus souvent thoraco-abdominaux Il faut prendre en considération: • Mécanisme du traumatisme • Territoire anatomique atteint

  3. circonstances • Agressions • Guerres • Autolyses • « conjugopathies »

  4. Particularités • bloc opératoire immédiat • explorations complémentaires • place de la coelioscopie • progrès:être conservateur • pronostic vital:hémorragie • pronostic tardif:infection

  5. Lésions • 60% abdominales isolées • 30% thoraco-abdominales • 10% abdomino-pelvi-fessières

  6. Mécanisme du traumatisme • Arme blanche:1/3 ne transgressera pas le péritoine et seulement 6 % seront graves • Balle unique (gun shot) • Multiples plombs (shot gun) • Empalement

  7. Anatomie • Abdomen antérieur: du rebord de la 5° côte à la région inguinale, à l’intérieur des lignes axillaires • Abdomen thoracique: des mamelonsaurebord costal inférieur • Flancs • Dos

  8. Examen clinique • Inspection : entrée-sortie • Palpation : emphysème sous cutané et TR • Auscultation : surtout pulmonaire REPETER L’EXAMEN CLINIQUE car 30 % des patients avec une atteinte intra-abdominale ne présentent aucun signe au 1° examen

  9. Examen clinique • Hémopéritoine : • douleur abdominale à irradiations scapulaires,hoquet,iléus réflexe,augmentation du volume de l’abdomen,matité des flancs, • douleur du cul de sac de douglas au TR • Limites : volume important ,malade conscient

  10. stratégie et techniques opératoires • Exploration digitale au doigt ganté stérile • TR systématique • Exploration chirurgicale:packing,clampage,bogota-bag • Surveillance « armée »:TDM,angiographie

  11. Bogota bag

  12. Algorithme décisionnel

  13. les plaies par arme blanche A propos d’une observation

  14. arme blanche MOH... 23 ANS • AGGRESSION / COUTEAU • PLAIE LOMBAIRE GAUCHE • DOULEUR ABDO NON SPECIFIQUE • HB=12,7 • ECHO ABDO NORMALE • BU TRACES DE SANG

  15. arme blanche SUITE • SUTURE LA PLAIE • TDM:SAIGNEMENT ACTIF PSOAS GAUCHE • SURVEILLANCE “ARMEE” • LE LENDEMAIN...HB=6,7

  16. arme blanche TDM

  17. arme blanche SUITE • TOUJOURS UNE DOULEUR ASPECIFIQUE • DONC SURVEILLANCE • LE SURLENDEMAIN... HB=6,7 • VOMISSEMENTS • QUE FAIRE ?

  18. arme blanche SUITE ASP COUPOLES

  19. arme blanche COUPOLES

  20. arme blanche FIN PNEUMOPERITOINE = EXPLORATION CHIRURGICALE PLAIE DE GRELE

  21. attitude clinique : arme blanche • lavage péritonéal • exploration de la plaie • laparotomie (blanche dans 30% des cas) • laparoscopie • surveillance clinique « armée »(laparotomie blanche< 3%) positive:RCBcount >5000/mm3 WBC count >500/mm3

  22. dogme=laparotomie • discutable… ? • statistique sur observations • technologie PLP/TDM • commentaires : Selective clinical management of anterior abdominal stab wounds Am J surg 2004 ;188 Vassiliki Tsikitis

  23. Résultats 1 • 77 aasw • 25 opérés en urgence pour hypotension(5), eviscérations(7), péritonites(15) • 17 PLP • 5 explorations locales • 30 surveillances • au total 33 laparotomies

  24. Résultats 2 • 5 PLP +:+5 LAP seulement 3 therapeutiques • 25 LAP : 21 thérapeutiques ;1 DC par plaie de l’artère iliaque;8 plaies de grêle • 30 surveillance:0 LAP!!!;0 réadmission!!! discussion: caractère des patients,fiabilité du suivi clinique risque d’éventrations secondaires et de sepsis après exploration locale

  25. Attitude non opératoire(EMC) • surveillance>ou= 1 semaine • patients stables, calmes et asymptomatiques • <4 cg • absence d’autres lésions • équipe expérimentée • bloc disponible critères du prof F Menegaux dans EMC

  26. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal woundsJ AM Coll Surg 2005Naveed Ahmed

  27. Traumatismes par armes à feu

  28. Notions de balistique • Agents vulnérants : les projectiles • Les balles • Les éclats: 2 catégories -gros calibre >5g (vastes delabrements) -petit calibre <0,5g (polycriblages)

  29. Les paramètres des balles • Son calibre ex: calibre 22 =5,5 mm • Sa vitesse initiale ex:armes d’épaule= haute vitesse 980m/s armes de poing=basse vitesse <450m/s definie l’energie cinétique(E=1/2 MV²) • Son poids entre 3 et 30 g • Sa forme cylindro ogivale ou expensive

  30. Chaque agent vulnérant est caractérisé par • Onde de choc sonique • Zone d’attrition résiduelle =cavitation permanente ou crushing • Un phénomène de cavitation temporaire=stretching

  31. Chaque type de projectile a un profil lésionnel • Tournoiement effet cutting • Bascule • Double bascule ex: Kalashnikov(2 cavites temporaires) • Simple tunnel d’attrition ex:balle blindée d’arme de poing • Champignonnage et la fragmentation ex: balle non blindée comme les fusils de chasse

  32. QUELQUES PRINCIPES PHYSIQUES ET MECANIQUES IMPACT (Effet de choc si port d’une protection balistique)  PERFORATION  CAVITATION par freinage ( Pouvoir de déformation du projectile, déséquilibre, interaction avec un os )  CAVITE PERMANENTE (Tunnel permanent différent en fonction des munitions) CAVITE TEMPORAIRE ( Elargissement temporaire des parois du tunnel permanent)  SORTIE (éventuelle)

  33. QUELQUES PRINCIPES Les blessures provoquées par les armes à feu sont : - causées par l’impact direct et la pénétration dans l’organisme - aggravées par l’instabilité du projectile selon 3 effets :  FRAGMENTATION BASCULEMENT  EXPANSION Ces effets vont dépendre de la forme et de la composition du projectile Exemples : ¤Balle blindée ou non blindée, stable ou instable (longueur) ¤Forme ogivale - Bout plat - Tête creuse

  34. Cavitation permanente Cavitation temporaire (stretch zone) NECK Trajet rectiligne

  35. BALLE A BASCULEMENT LES EFFETS 7,62 mm

  36. BALLE A FRAGMENTATION LES EFFETS 5,56 mm

  37. BALLES A IMPACT DIRECT LES EFFETS 9 mm BO

  38. L’EXPANSION Phénomène balistique, dû a la modification de la structure de l’ogive lors de sa pénétration en cible. (Projectile déformé après pénétration en gélatine balistique) Effet théorique des projectiles non chemisés des projectiles semi chemisés des projectiles chemisés à expansion controlée Effet aléatoire des projectiles blindés sur un corps dur

  39. Balistique • Crushing (définitif) et stretching (temporaire) • Tournoyants (éclats) : cutting en fin de course • Basculants (balles blindées : M16, AK 47, UZI): neck puis pivot • A écrasement (Dum Dum, 22 LR) : diamètre augmenté (crushing) + freinage rapide • A fragmentation (5,56 FAMAS, fusils de chasse) trajet propre à chaque éclat, potentialisation mutuelle, effet blast surajouté si bout portant

  40. Caractéristiques des projectiles

  41. LA CHEVROTINE MSO Munition civile durcie à 9 ou 12 chevrotines Munitions à utiliser avec prudence car l ’effet de ricochet est important et la pénétration marginale vitesse : 400 m/s pour un plomb de  8,65 mm de 3,65 grammes (9) vitesse : 385 m/s pour un plomb de  7,65 mm de 2,65 grammes (12)

  42. LA CHEVROTINE MSO Munition civile durcie à 9 ou 12 chevrotines Efficace à courte distance (maximum 25 mètres) par son effet d ’impacts simultanés et la surface couverte, elle est l ’appui naturel du PA MAS G1 dans une rue ou à l ’intérieur d ’un bâtiment si les secteurs de tir sont correctement définis Sa gerbe en goutte d ’eau s ’élargie en fonction de la distance parcourue ce qui amoindri son pouvoir vulnérant et augmente les risques de dispersion aléatoire au delà de 25 mètres Le tir sur véhicule en mouvement au delà de 10 mètres est très aléatoire

  43. DISPERSION MOYENNE DE LA CHEVROTINES 12 GRAINS

  44. Selective non operative management of solid organ injury following abdominal gunshot wounds Joseph Dubose,kenji Inaba,mark McKenney Injury,int care injured(2007)38,1084-1090

  45. The overall solid organ salvage rate was 100%. All patients undergoing non-operative management of their solid organ injury were discharged home. Clinical follow-up in an outpatient setting was achieved in all patients for a mean of 101 days (median 27, range 6–473). During this period, no late failure of non-operative management occurred. No complications requiring endoscopic, endovascular or percutaneous intervention occurred during the follow-up period.

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