Den Danske Kvalitetsmodel

1. Den Danske Kvalitetsmodel Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2. Hvordan forholder vi os til validering i henhold til DDKM v.2 og ændringer i forhold til DDKM v.1 inden for sterilcentralområdet? IKAS-surveyor (somatik, psykiatri, præhospital) Bo A. Andersenellers: Centerchef i Servicecenteret, Sygehus Sønderjylland: - Logistikservice (herunder sterilcentraler og centraldepoter) - Patientservice - Køkkenet - Teknik- og bygningsservice - Udliciterede områder Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

3. Disposition • For en god ordens skyld: Opbygning af en standard • Ændringer fra DDKM version 1 til DDKM version 2 • Hvad betyder ændringerne for validering af processerne i genbehandlingsenheden? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

4. For en ordens skyld… Standarden er en trappe med fire trin På trin 3 foregår kvalitetsovervågningen jvf. trin 1 og 2. Det kan fx være via audit (journal-gennemgang), indberetning til kvalitets-databaser, logbøger eller observation. Standarden beskriver kravene. 4 På 1. trin udarbejdes der retningsgivende dokumenter. Det kan f.eks. være et virksomheds-grundlag, politikker, planer eller retningslinjer - alt afhængig af akkrediterings-standardens fokusområde. På 4. og øverste trin skal man analysere resultaterne fra trin 3 og bruge dem til helt konkrete kvalitets-forbedringstiltag. 2 3 Når man er nået til trin 2, skal målgruppen kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. 1 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 4 30. august 2014

5. Ændringer fra DDKM ver. 1 til ver. 2 • Justeringer med henblik på mere logisk opdeling i standarder og temaer • Ændrede sygdomsspecifikke standarder • Øget fleksibilitet på trin 3 • Krav om kontinuerlig kvalitetsudvikling på trin 4 • Standarder formuleres, så anvendelsen i forskellige kontekster (fx privathospitaler og forskellige typer af afdelinger) bliver mere tydelig • Indikatorer formuleres, så det er tydeligere, hvad der vurderes på (ikke mindst trin 2) • Øget fokus på patientinddragelse • Bemyndigelse af klinisk personale • Nye vurderingsprincipper Ny version – hvad er nyt og hvor er udfordringerne? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 5 30. august 2014

6. Grundskabelon 2.version Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

7. Trin 1 – Retningsgivende dokumenter • I standarder, der videreføres fra 1.version, er specifikationerne af indholdet med få undtagelser uændrede eller mindre detaljerede • De nye standarder kræver nye retningsgivende dokumenter • I nogle standarder er der krav om fælles retningslinjer for sygehuset – dette gælder kun, hvor det udtrykkeligt er anført Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

8. Trin 1 (fortsat) • Det er DDKM’s ånd, at retningslinjer skal hjælpe personalet med at gøre det rette, og skal sikre, at der ligger gennemtænkte overvejelser bag designet af processen. • Det er IKKE tanken, at retningslinjer nødvendigvis skal anvise handlinger i enhver tænkelig situation • For 1.5.4: ‘Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug ‘ • Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, inkl. vejledninger og retningslinjer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

9. Trin 2 – Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter • Trin 2 er først og fremmest en anvisning til surveyorne om, hvordan de skal vurdere implementeringen af de retningsgivende dokumenter • Som hovedregel er der derfor intet ”nyt” i trin 2 – indikatorerne på trin 2 afspejler indikatorerne på trin 1 • I nogle standarder har man dog valgt at bruge trin 2-indikatorene til at specificere indholdet af det dokument, der kræves på trin 1 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

10. Trin 3 - Kvalitetsovervågning • På trin 3 er det nu i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning • Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

11. Trin 3 - fortsat I visse standarder er der på trin 3 specificerede krav om indholdet af kvalitetsovervågningen. I øvrige standarder anvendes én af følgende formuleringer: • ”Sygehuset har mål for kvaliteten af XX og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.” • ”Sygehuset har mål for kvaliteten af XX. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.”Evt. kan det nærmere specificeres, hvad der skal overvåges • ”Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard.” Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

12. Trin 4 - Kvalitetsforbedring • På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. • Effekten af tiltagene er vurderet og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. • Det er i 2. version IKKE nok kun at udarbejde handleplaner. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

13. Trin 4 - fortsat Standardformulering af trin 4: • Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af XX. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Trin 4 bortfalder i de standarder, hvor der ikke er indikatorer på trin 3. I standardskabelonen skrives i disse tilfælde ”Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard”. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

14. Standard 1.5.4 version 1 Standard 1.5.4 version 2 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 14 30. august 2014

15. Vurderingsprincipper Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 15 30. august 2014

16. Hovedtræk • Opfyldelsen vurderes på indikatorniveau • Der afgives IKKE nogen vurdering på standardniveau • I de fleste tilfælde vil den tildelte akkrediteringsstatus umiddelbart fremgå, når indikatorvurderingerne er kendte • Når opfyldelsesgraden er under et vist niveau, træffer akkrediteringsnævnet en konkret afgørelse om, hvilken status, der kan tildeles • Der er større krav til opfyldelsesgraden på trin 1 og 2 i otte patientsikkerhedskritiske standarder end i de øvrige standarder • Mere detaljerede vurderingsvejledninger understøtter en mere transparent og ensartet vurdering Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 16 30. august 2014

17. Vurdering af opfyldelsen af indikatorer Hvis en indikator vurderes som NO eller IO, afgiver surveyorteamet en anbefaling om opfølgning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 17 30. august 2014

18. Vurdering af opfyldelsen af indikatorer i 1.5.4 • At sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr • Alle indikatorer er HO eller BO i forhold til relevante krav i lovgivning, inkl. vejledninger og retningslinjer (altid nyeste) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18 30. august 2014

19. Hvad betyder ændringerne for validering af processerne i en genbehandlingsenheden? Det korte svar: Ingen! • Kravene er uforandrede i forhold til version 1, selvom specifikt krav til validering/revalidering af dampautoklaver ikke findes i version 2 • Trin 1 tillægges relativt mindre vægt – vægten skal ligge på trin 2 med øget fokus på trin 3 og 4 • Dvs mere fokus på implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling, end på retningsgivende dokumenter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 19 30. august 2014

20. Akkrediteringsstatus Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 20 30. august 2014

21. Tak for ordet Held og lykke med version 2 af DDKM for sygehuse Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 21 30. august 2014