Objetivos:

1. Objetivos: • Conocer las características del sistema de salud venezolano en cuanto a: los recursos, la organización, el funcionamiento, el financiamiento y la prestación de servicios • Analizar el proceso de descentralización del sistema de salud venezolano iniciado a mediados de la década de 1990 • Abordar los principales procesos de reformas del sistema de salud nacional iniciados a partir de 1999. • Estudiar el Proyecto de Ley de salud y del Sistema Público Nacional de salud y la Misión Barrio Adentro. Escuela de MedicinaDepartamento de Ciencias de la ConductaProf. Gustavo Alcántara MorenoTema 11. El sistema de salud venezolano Prof. Gustavo Alcántara Moreno

2. 1. Organización • Pública: compuesto por todas aquellas instituciones que reciben financiamiento mayoritario de fuentes de origen fiscal o contributivo y cuya capacidad de decisión, en lo que respecta a la prestación de servicios, se encuentra en la esfera pública. • Privada: abarca aquellas instituciones que reciben financiamiento proveniente de fuentes privadas (seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, medicina prepagada, pagos directos, entre otros) y cuya capacidad de decisión, especialmente en lo referente a servicios prestados e inversión, está bajo la responsabilidad de organizaciones independientes. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

3. 1.1 Organización • Subsector público: El Ministerio del Poder Popular para la Salud y Protección Social (MPPSPS) es la institución de la administración central responsable del financiamiento y prestación de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), y el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) son órganos de la administración descentralizada financiados a través de aportes contributivos. Existen innumerables regímenes de servicios de salud para los empleados de la administración central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del estado, universidades públicas e institutos autónomos. • Subsector privado: La presencia del sector privado en el sistema de salud es amplia, pero lamentablemente ha sido poco analizada. Desde el punto de vista financiero existen diversas modalidades (incluyendo medicina prepagada en los últimos años). En cuanto a la prestación, el sector privado ha desarrollado distintas opciones, desde consultorios con un número reducido de especialistas hasta grandes hospitales con el mayor nivel tecnológico, especialmente en las grandes ciudades. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

4. 1.2. Características del Sistema de salud venezolano • Financiamiento  Fragmentado, inequitativo, no incentiva productividad. • Gestión Fragmentada y aumenta costos de transacción. • Prestación  Mixta, red insuficiente en atención primaria de salud y acceso a tecnología apropiada • Rectoría Debil • Otros: • Intersectorialidad: insuficiente • Participación Social: insuficiente Prof. Gustavo Alcántara Moreno

5. 1.2.1. Características del Sistema de salud venezolano La fragmentación institucional viene expresada en la coexistencia de un sistema asistencial, otro de tipo contributivo y de multiplicidad de regímenes especiales y de HCM dentro del sector público. Esto hace que se dupliquen innecesariamente recursos y que se requiera un enorme esfuerzo de coordinación para los programas del sector. Además, los regímenes especiales fueron creados sobre la base de un fuerte clientelismo político destinados a defender intereses corporativos (de sectores privilegiados), lo cual aumenta la inequidad en salud. Esta situación está vigente en la actualidad (2012). Prof. Gustavo Alcántara Moreno

6. 2. Giros en la política de salud venezolana emprendidas por el Gobierno desde 1999. • Creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSDS) y la aplicación del Modelo de Atención Integral (MAI), que corresponden a la gestión del Ministro Gilberto Rodríguez Ochoa (1999-2001). • El segundo momento es el Plan Estratégico Social (PES) y la estrategia de promoción de la calidad de vida y salud, desarrollados en la gestión de la Ministra María Urbaneja durante los años 2001-2002. • El tercero comprende la Misión Barrio Adentro, como la política que han apoyado las gestiones de los Ministros Róger Capella, Francisco Armada, Erick Rodríguez, Jesús Mantilla Oliveros, Carlos Rotondaro y Luis Reyes Reyes. • Desde 1999 se le ha cambiado el nombre al ministerio 3 veces: MSDS; Ministerio del Poder Popular para la Salud; Ministerio del Poder Popular para la Salud y Protección Social Prof. Gustavo Alcántara Moreno

7. 3. Tensiones de las políticas de salud en los últimos 13 años • La escasa institucionalización con la que se contaba, debido principalmente al desmantelamiento progresivo de las funciones del Estado en décadas anteriores (producto de medidas neoliberales de los gobiernos de Carlos Andrés II y Caldera II). • Una tendencia a preferir acciones coyunturales y de asistencia directa hacia sectores desprotegidos antes que acciones de mediano y largo plazo orientadas a la reforma institucional y al fortalecimiento de las políticas públicas. • La designación de miembros de la Fuerza Armada en la dirección de políticas emblemáticas del Gobierno, así como la creación de instancias ad hoc para la coordinación y operación de la política social, que funcionan como canal de mando directo desde la Presidencia y coloca a los organismos públicos (rectores y ejecutores) como entes de apoyo a estas instancias. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

8. 4. El derecho a la salud en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela: • Art. 83: Salud como Derecho social • Art. 84: Características, SPNS, Principios, Participación • Art. 85: Financiamiento obligación del Estado • Art. 86: Seguridad Social para todas las personas • Art. 87: Salud Laboral • Art. 111: Deporte y Salud Pública • Art. 122: Salud de los Pueblos Indígenas • Art. 127: Contaminación Ambiental • Art. 129: Impacto Ambiental y Desechos Tóxicos • Art. 156: Salud como competencia del Poder Nacional • Art. 178: competencia Municipal en Salud • Art. 184: Descentralización a las comunidades de Servicios de Salud Prof. Gustavo Alcántara Moreno

9. Fuente: Informes Sobre Desarrollo Humano PNUD 2003-2008 Prof. Gustavo Alcántara Moreno

10. Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

11. Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

12. Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

13. Tasa de Mortalidad Infantil Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

14. Gasto en salud en Venezuela (2000-2006) Fuente: OMS (2009).

15. 5. Proyecto de Ley de salud y del Sistema Público Nacional de salud (PLSSPNS). • Dispone la unificación del sistema público de salud en el cual quedarán integrados los servicios del Ministerio de Salud, de las Gobernaciones y Alcaldías, del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, CVG, IPASME, y otros regímenes especiales de trabajadores del sector público. • Creación del Instituto Nacional de Salud, adscrito al Ministerio de Salud al cual quedarán asignados los establecimientos de salud pertenecientes a los otros entes del sector público. • El financiamiento del sector se efectuará por medio del Fondo de Asistencia Médica a ser administrado por la Tesorería de la Seguridad Social, el cual recibirá los aportes del fisco nacional, las cotizaciones de los afiliados, los aportes de las Gobernaciones y Alcaldías y los remanentes netos de capital. • re-centralización del sistema público de prestación de servicios de salud.

16. 5.1.Impacto económico del PLSSPNS • El impacto económico es múltiple. En primer término, la obligatoriedad de la cotización hace que se desincentive la afiliación a pólizas de seguro privado puesto que implicaría un doble pago. Esto afecta negativamente al mercado de seguros médicos privados correspondientes a empleados del sector público. Indirectamente, esto afecta también al mercado de servicios médicos privados pues al disminuir la cantidad de individuos afilados a planes prepagados privados, disminuye la demanda de servicios médicos privados.

17. 5.2. Conclusiones sobre el PLSSPNS • El proyecto representa un aporte muy valioso para la superación de las dificultades que enfrenta el país en materia de salud. Su mayor virtud es que permitiría superar la situación de fragmentación y descoordinación existente en el sistema público de salud en Venezuela. • Las debilidades están presentes en lo referido al enfoque excesivamente centralista, a la imprecisión sobre fuentes de financiamiento seguro que complementen los fondos disponibles y a que no se garantiza que la medicina preventiva cuente con una base presupuestaria sólida. • La posibilidad de modificar radicalmente los denominados regímenes especiales de empleados del sector público, traerán beneficios para los propios afiliados así como para la administración pública, especialmente por permitir un mejor aprovechamiento de estos recursos y por eliminar lo que ha constituido un motivo frecuente de corruptelas en la asignación y manejo de las pólizas colectivas de HCM.

18. 5.2.1.Conclusiones sobre el PLSSPNS • Cierto grado de descentralización es provechoso, por ello no existen sistemas de salud eficientes que sean puramente descentralizados o puramente centralizados. Sin embargo, pareciera que el sistema que se propone tiende a ser totalmente centralizado • Se puede catalogar como muy positivo el que no se haya eliminado las cotizaciones de los afiliados al sistema de salud ya que ello hubiera favorecido a los seguros privados pues hubiera incrementado la cantidad de afiliados a este tipo de seguros, lo que hubiese erosionado la plataforma financiera del sistema. • Las fallas producidas en el proceso de descentralización del sector no debieran conducir a la eliminación radical del sistema descentralizado sino a su refundación y a un reparto más racional de las funciones entre los tres niveles de gobierno, rescatando el papel coordinador y supervisor del gobierno central en una concepción multicéntrica. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

19. 6. Descentralización Vs. Recentralización • Se pueden apreciar diferencias importantes en cuanto a la evolución de los indicadores de salud entre los estadosdescentralizados y los no descentralizados desde 1994, que tienden a señalar un mejor desempeño de aquéllos con respectos a éstos. En particular, entre 1999 y 2003, la tasa de mortalidad post-neonatal disminuyó un 21%, y hasta un 27%, en los estados descentralizados mientras que en los no descentralizados apenas disminuyó un 2.6%. Así mismo, la expectativa de vida parece estar asociada no sólo al nivel de ingreso de la respectiva entidad federal sino a la descentralización del sistema de salud. De ello se deduce que lo relativo a descentralización o multicentralismo debe ser tratado muy cuidadosamente en el nuevo diseño institucional a objeto de no desaprovechar las ventajas que pudiera reportar esquemas menos centralistas en el diseño de la nueva institucionalidad par el sector. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

20. 6.1. Descentralización Vs. Recentralización • La experiencia acumulada con la descentralización desde 1994 parece arrojar resultados positivos, aunque todavía se requiere de esfuerzos en el aprendizaje institucional por ambas partes para que sea un proceso compartido y que el nivel central asuma su rol coordinador y de instancia para la rendición de cuentas integral sobre los programas, su cobertura y resultados del nivel subnacional. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

21. 7. PATRONES O INDICADORES DE VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD: • Cese injustificado de actividades • Cierre injustificado de centro de atención • Condiciones inadecuadas de atención • Denegación de servicios o recursos • Falta de atención adecuada • Falta de atención oportuna • Falta de dotación de recursos • Falta de respuesta ante solicitud de información • Falta o insuficiencia de recursos • Dificultades de acceso a recursos o medicamentos • Malos tratos • Participación ciudadana • Traslados injustificados • Restricción del servicio de atención • Solicitud indebida de cobro o recursos Prof. Gustavo Alcántara Moreno

22. 8. Misión Barrio Adentro (MBA) • Se creó en 2003 por decreto presidencial. Tiene un fuerte componente de atención primaria en salud que recibe apoyo del gobierno cubano. • El objetivo del plan es garantizar el acceso a los servicios de salud de la población excluida, mediante un modelo de gestión de salud integral y participativo. Su implantación requiere ampliar la red de atención primaria para aumentar las capacidades de penetración y resolución en las zonas populares. • Esta red estaría integrada por consultorios populares (primer nivel de atención) y clínicas populares (segundo nivel de atención). • Son también integrantes de la red los promotores comunitarios, los comités de salud y los médicos y médicas, enfermeras y profesionales de odontología, quienes trabajan en la comunidad y residen en ella. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

23. Misión Barrio Adentro Prof. Gustavo Alcántara Moreno

24. 8.1. Fortalezas de MBA según el MSDS • Abarca los factores sociales y de desarrollo endógeno local. Va más allá de una simple extensión de los servicios. • Interviene en el mejoramiento de la calidad de vida y obtención de beneficios de salud óptimos para el mayor número de personas. • Proporciona mayor responsabilidad a los individuos y comunidades, bajo el enfoque de Democracia Participativa. • Facilita los nuevos recursos y la energía social que favorece el desarrollo de la salud. • Funciona en armonía con los demás sectores sociales y económicos involucrados en el desarrollo endógeno local. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

25. 8.1.2. Campaña oficial de difusión mediática de MBA

26. 8.2. Debilidades de MBA según la Defensoría del pueblo (2004). • Falta de integración con el Ministerio, como ente rector de la política de salud, y con los entes que lo ejecutan; • Incapacidad para articular la red de BA en un sistema de referencia y contrarreferencia con los servicios de salud; • Baja proporción de médicos venezolanos; ausencia de información sanitaria y epidemiológica; • Continuación de la escasez de recursos y suministros de insumos médico-quirúrgicos. • La campaña desfavorable de los medios de comunicación y la oposición pugnaz y polarizada del gremio médico.

27. 8.3. Otras Críticas a MBA • BA opera a través de instancias no integradas al sistema, lo que debe resolverse de manera tal que no deje sin efecto la necesidad de cambios estructurales dentro de este (de los cuales la Misión necesita para ser más efectiva) y que se garantice su propia sostenibilidad financiera e institucional. • Preocupa que la masificación de MBA se haya podido lograr con personal médico de nacionalidad cubana quienes, de acuerdo con lo argumentado por el Gobierno, tienen la preparación para trabajar en zonas populares. Esta condicionalidad hace difícil sustituirlos por profesionales venezolanos el corto plazo y mediano plazo (Medicina Integral comunitaria). Prof. Gustavo Alcántara Moreno

28. 8.3.1. Otras Críticas a MBA • Para que la MBA pueda concretarse y lograr un desarrollo institucional aceptable, es indispensable que se adecue y confeccione conforme a las características históricas y sociopolíticas de Venezuela. En tal sentido, sería una mejor política de salud en la medida que mejor se adapte al contexto venezolano. • MBA tiene raíces que la contraponen al globalismo, siendo en cierto modo fruto de la globalización desde abajo, rescatando los valores de la Atención Primaria en Salud (APS) y los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Se opone así al modelo curativista, defendido por las multinacionales farmacéuticas que propugnan a los fármacos y la tecnología biomédica de punta para resolver los problemas de salud del mundo, con un trasfondo ideológico evidentemente neoliberal. Prof. Gustavo Alcántara Moreno

29. 9. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano • Hasta ahora, continuamos con un financiamiento público insuficiente y regresivo, que mantiene las mismas estructuras heredadas de décadas anteriores entre un sistema contributivo e inviable financieramente, y otro asistencial que por residuo debe atender a la mayoría de la población, no cubierta por los sistemas de aseguramiento públicos o privados. • Pese a los esfuerzos por rehabilitar y equipar la red ambulatoria, así como por cambiar el modelo de atención de estos servicios, persiste el congestionamiento en hospitales y las denuncias por la falta de insumos y equipos

30. 9.1. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano • La descentralización y sus debilidades son vistas como una amenaza más que una solución para las políticas de salud en este período. Conforme las debilidades y la polarización política en el país continúan, se enfatiza en la recentralización como una salida, sin observar que ha sido el Ministerio el actor más debilitado en su función rectora y normativa durante estos años. • Merecen destacarse los intentos por conferir mayor importancia a la participación social y a la defensa del derecho a la salud. Esto último debe caminar junto con la decidida implantación del SPNS, si no se quiere seguir construyendo un tipo de participación secuestrada por el Estado, autogestionada en resolver sus propios problemas y meramente instrumental, que no se corresponde con una ciudadanía con poder real para exigir y ejercer el derecho a la salud.