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Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos. Dr. Paulo R. Margotto. Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos. UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados Uso mais inadequado: profilaxia

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Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos

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Presentation Transcript

  1. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto

  2. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados • Uso mais inadequado: profilaxia cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistência a todo o grupo de cefalosporina/a si própria Desrepressão genética (libera gen produtor) de beta lactamase Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade ( perfil da microbiota) Richtman, 2000 Tavares, 1996 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  3. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Uso inadequado ou discutível de antibióticos • RN pré - termo< RN de muito baixo peso • Rutura prematura de membranas • Aspiração de mecônio • Corioamnionite • Febre materna • Infecção do trato urinário materno • RN com procedimentos invasivos (cateter vascular, ventilação) Richtman, 2000 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  4. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Exames Complementares • Hemograma - total de neutrófilos ( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metabólica persistente pH < 7,25 / HCO3- < 15 Richtman, 2000 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  5. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Exames Complementares • Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória) • TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece • IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece • IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL 24 - 48h após o início da sepses (vida média: 19h) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002

  6. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Exames Complementares • Proteína C Reativa • a medida que a infecção é tratada • Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% • Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters centrais: • PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia • PCR seriada: sucesso da terapêutica? delimita a duração do antibiótico ? Posen, De Lemos, 1998 Richtman, 2000 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  7. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Sepse Precoce: < 72 h Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter 100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia Ampicilina Gentamicina + Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  8. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos • Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  9. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas • IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: • peptideos catiônicos, • Betalisina, • Complexo de zinco, • Transferina, peroxidase, • Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun, 1997 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  10. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: • Não iniciamos o antibiótico • Hemograma com 12 - 24 - 48 h • PCR seriado (3 dias) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  11. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Iniciar o antibiótico se: • DMH que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas • Acidose metabólica persistente • Hiperglicemia • Distermia • Má perfusão Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  12. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão • Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico • A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução ( a briga tem que ser para suspender) Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  13. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Sepses tardia > 72 h • (Realizar Punção Lombar, sempre que possível) • Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local) • Tempo de internação no diagnóstico da sepses • Momento epidemiológico (SURTO) • Complexidade da Unidade • Germes: • Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxacilina - resistente - ORSA) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  14. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Sepses tardia > 72 h • Germes: • Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) • Enterobacter sp • Klebsiella sp • Citrobacter sp • E. Coli • Serratia -Meropenem + Amicacina / Vancomicina (60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x 30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1x Ciprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2x Anfoctericina B Vancomicina: RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x

  15. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Distribuição dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (grená). UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.

  16. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase - Taxa de Mortalidade: 70% • EUA: resistência a ceftazidime: 1,5% (1987) – 3,6% (1991) e 20% (1993) • Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase • Fatores Riscos: • Uso de cefalosporina (3ª geração) • Cateterização arterial e venosa central • Internação prolongada na UTI • RN pré-termo • Ventilação Mecânica • MÃOS: disseminação • Terapêutica: • Ciprofloxacin: 18% de resistência • Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram – Pode emergir Acinetobacter spp resistente Gupta, 2003 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  17. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus Ibrahim, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  18. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus -trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial e ao choque séptico -alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana) -se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo) -coagulase (proteina extracelular do S.aureus) -se liga a protrombina complexo stphylotrombina conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001

  19. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

  20. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

  21. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

  22. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina • Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade • Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA • Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA) ( Paciente adulto ) Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist. a vancomicina (gene VAN A) Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina • Importante o controle do uso Antimicrobriano • www.medico.org.br Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  23. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Internações > 10 - 14 dias ( 3º Esquema) Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares) -Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  24. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Ciprofloxacim: • Fluorquinolona de amplo espectro • Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes • Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano 116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin 89 RN pré-termos 88 RN pré-termos 27 RN a termo 12 RN a termo • Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e função renal e hepática entre os grupos • Sem incidência clínica de artropatia • Sem efeitos adversos no crescimento Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  25. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Meningite Precoce: Ampicilina + Cefotaxima (200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h) ( 100mg/Kg/dia 12/12h) • Meningite Tardia: Cefepima/Vancomicina + Amicacina • Enterocolite Necrosante: Ampicilina + Amicacina + Metronidazol Se Insuficência Renal Vancomicina Teicoplanina 12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias) 12 mg/Kg/dia : manutenção Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  26. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Meningite : LCR: PL em toda sepses tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Proteína: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm3 Descontar hemáceas : nº hemáceas /700 Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1,5 mg% Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  27. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Meningite: • Resposta clínica adequada: não necessária controle liquórica Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico - Complicações: * Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos) * Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel) US cerebral semanal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  28. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Duração do tratamento: • S aureus/ S. epidermidis : 21 dias • Pseudomonas: 14 dias • Klebsiellas: 10 - 14 dias • Meningite: Gram - positivos : 21 dias Gram - negativos: 14 dias Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  29. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Meningite Neonatal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  30. Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia Cirurgias que não requerem antibióticos Cirurgias Limpas • Hérnia umbilical , inguinal • Hidrocele , fimose , criptorquia • Fístulas cervicais ( não infectadas) • Cisto de tireoglosso • Estenose hipertrófica de piloro, biópsia incisional,etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  31. Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia Cirurgias que requerem antibióticos profilática • Gastrostomia , colostomia , mal-rotação • Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) , • Nefrostomia , Nefrectomia • Eventração diafragmática • Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia ) • Eventração diafragmática • Malformação adenomatoide cística • Enfisema lobar congênito, • Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade), • Brida , • Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  32. Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos Sujas/ Infectadas/ Contaminadas • Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc...), • Apendicite c/ perfuração • Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite • colecistectomia ( com colecistite) • Trato urinário ( c/ ITU) • Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta • Ferimentos infectados ou contaminados etc... Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  33. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica 10% dos RN < 1500g Agentes Etiológicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40% - Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN) - Candida tropicales: 8% - 20%Fatores predisponentes: - pré -termos extremos - Antibióticos amplo espectro (Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen) - Ventilação Mecânica (6X) - Cateters centrais e periféricos (heparina ) Malasseia furfur - Nutrição Parenteral prolongada - Uso de esteróides - Cirurgia gastrointestinal Makhoull, 2001 Sanches, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  34. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  35. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Proporção de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  36. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos Gráfico das Infecções por Leveduras na UTI-Neonatal / HRAS - 2004 .

  37. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica Clínica: - Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% X1% Infecção bacteriana - Distensão Abdominal - Hiperglicemia - Hipotensão ( Infecção Grave) - 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%) - Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%) Sanhez, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  38. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica Laboratório: - Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60% - LCR: 33% com alterações - pleocitose 39% - Hipoglicorraquia 25% - Isolamento Candida 74% Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica - Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica - Leucograma: 59,1% com alterações ( leucopenia, leucocitose, I/T) - Fungo em cateter: Iniciar o tratamento? Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  39. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica Conduta: 1. Isolamento de fungo no cateter : retirar Mortalidade : 36% x 0% (retirada) 2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses fúngica (colher culturas) Benefício: ( mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina ) Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  40. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Infecção Fúngica • Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg (iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg) • Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x (iniciar com 1mg/Kg) • Monitorar • Função renal • Eletrólitos (K+) • 2 x por semana 1/semana Richtman, 2000 Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Neofax,2002 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  41. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) • Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção) • Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor) ( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose • Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses Procianoy, 2002 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

  42. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos • Considerações finais • O melhor antibiótico é não usar o antibiótico • Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas - • Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência • coelhases é muito maior • Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço • Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtmann,2001

  43. Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos www.medico.org.br Obrigado pela atenção. Boa tarde!

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