Traitement antibiotique en cas de morsures - griffures (chiens – chats)

1. Formation médicale continue Commission des antibiotiques Centre hospitalier d’ALTKIRCH Traitement antibiotique en cas de morsures - griffures (chiens – chats) Le 22 juin 2010 Dr Hicham BENTCHIKOU

2. Pasteurellose • Complication la plus fréquente des morsures animales (0,1-0,5 pour 1000 habitants) • Coccobacille gram négatif • Pathogène chez l’homme • Pasteurella multocida (57,6%) • P canis (9,8%), P dagmatis (3,4%), P stomatis (2,8%), P ureae (1,2%) • Portage variable selon l’espèce et la géographie • 90% chats, 30% chiens, 80% bœufs, 60% chevaux … • 2/3 pasteurellose humaines : blessures origine animale • Morsure (85,4%), griffure (4,8%), léchage (1%), objets souillés (0,8%) • Animal incriminé : chien 54%; chat 19%; divers 15%

3. clinique • P d’inoculation focale aiguë • Phlegmon circonscrit • 24 h suivant la morsure ou griffure • Après 48-72 h : impotence fonctionnelle, trainées lymphatiques avec adénopathies satellites (selon PE) • Fièvre modérée 38-38,5°C inconstante • Évolution spontanée guérison • Complications : arthrites aiguës suppuatives ou ostéites • P focale subaiguë • Plusieurs semaines après la forme aiguë • Oligoarthrites (interphalangiennes et métacarpophalangiennes) • Radio : décalcification • Septicémie • Infections abdominales • péritonite ou appendicite

4. Pasteurellose après morsure de chat, à la 24e heure : phlegmon de la main et traînée lymphangite du coude.

5. clinique • Infections respiratoires • Portage chez l’homme oropharynx (19 porteurs sur 49 sujets - éleveurs de porcs contaminés) • bactérie opportuniste chez ID • Infections voies respiratoire sup : • sinusite, angine, • pneumopathie (grave, décès 1/3 cas) • Épidémie soins continus (8 cas) bactérie retrouvée dans gaine de ventilation • P systémique • Chez l’ID (Kc, chimio, HIV..), évolution souvent fatale • Manifestations respiratoires 56% (pleurésies, bronchites, pneumopathies, abcès pulmonaire) • Septicémie 30,3%

6. Traitement antibiotique Résistances naturelles • Sensible : BL (sauf C1G), FQ, cyclines, cotrimoxazole • Intermédiaire : macrolides • Résistant : bas niveau AG, lincosamines • Résistances acquises • production bétalactamase (TEM ou ROB): résistance pénicilline G et amoxicilline. Lévée d’inhibition par l’a. clavulamique • Traitement • Augmentin® (50 mg/Kg amox) 3xj pendant 5 jours • Allergie : Doxycycline (200 mg/j) (CI° chez enfant) • Enfant (< 8 ans) : cotrimoxazole ou macrolide

7. Maladie des griffes du chat • 80% des patients <18 ans (enfants ++) • Bartonella henselae et (Afipia felis) • Le chat se contamine par le réservoir tellurique • L’homme se contamine • soit par griffure • soit par léchage d’une plaie • B henselae retrouvée (PCR) dans les puces des chats • Transmission à l’homme par l’ectoparasite • Contamination des griffes du chat par les lésions de grattages occasionnées par les puces

8. Clinique • Forme typique : adénite régionale subaiguë • Incubation :2-3 semaines • Lésion d’inoculation • Adénopathie régionale selon PE • Taille modérée, ferme, indolore, sans lymphangite ni périadénite • SG : fébricule, asthénie, céphalées, VS modérée • Évolution bénigne • ADP résorption spontanée • 15-50% abcédation (pus crémeux) • Formes • Ophtalmiques (les + fr  inoculation palpébrale ou oculaire) • Neurologiques (encépalopathie chez l’enfant) • Hépatospléniques • Rhumatologiques (vertébres et os longs) • Chez l’ID (HIV ou transplantés CD4 < 100/mm3)

9. Maladie des griffes du chat : adénopathie axillaire

10. Diagnostic de certitude • Sérologie ++ • taux élevé d’anticorps contre B henselae • Titre IgG>1/200 est significatif • Titre IgG>1/1600 valeur prédictive positive de 90% dans l’endocartite • Manque de spécificité des trousses commerciales + variation antigénique des souches de B henselae : interpréter les résultats avec prudence • Faux positives avec mononucléose infectieuse • Biologie moléculaire + • Bioptie ganglionaire, valves • PCR suivie d’une analyse des profils de séquensage • Culture sur milieux spécifiques • hémoculture ou tissus frais : exceptionnellement positif REMIC

11. Traitement • Adénite régionale • Évolution spontanément favorable • Peu influencé par l’antibiothérapie • Abstention thérapeutique ? • Formes systémiques • ATB ayant fait preuve « d’efficacité » : • Rifampicine 87% • ciprofloxacine 84% • Cotrimoxazole 58% • Gentamycine 73% • Durée minimale 15 jours

12. Infections à germes aérobies et anaérobies • Infections habituellement polymicrobiennes mixtes (aérobie et anaérobie). Les germes isolés : • Staphylocoques • Streptocoques • Corynébactéries • Bacteroides • Fusobacterium • Apparentées pasteurelles • Groupe EF-4 • Nesseria weaveri (M-5) • Capnocytophaga canimorsus (DF-2) • Weeksella zoohelcum (II-J)

13. fréquentes surtout après morsures délabrantes de gros animaux : Infections purulentes de la porte d’entrée Placards érysipélatoïdes Cellulites Abcès Nécroses Gangrènes gazeuses Lymphangites Adénites Arthrites septiques Ostéomyélites Ténosynovites Plus rarement : Septicémies Méningites Endocardites Abcès cérébraux Infections à germes aérobies et anaérobies

14. CAT devant une bléssure animale (1) • Interrogatoire • Nature de l’animale et statut vaccinal (rage)observation vétérinaire pendant 10 jours • ATCD patients • Allergies médicamenteuse • Tares éventuelles • TRT en cours • Statut vaccinal • Examen clinique précise • Localisation, profondeur, œdème,signes d’infection, écoulement et odeur • Estimation du risque de pénétration articulaire, d’atteinte tendineuse

18. CAT devant une bléssure animale (2) • Prélèvements bactériologiques Toute plaies vue après 6 heures ou plaie infectée • Examen direct + culture • Recherche d’anaérobies en cas de : • Abcès • Cellulite • Odeur fétide de l’exsudat • Etat septique • Hémocultures en cas de fièvre >38,5°C

19. CAT devant une bléssure animale (3) • Lavage au sérum physiologique • si souillure importante, premier lavage à l’eau et au savon • Antisepsie • Polyvidone iodée, Dakin, chlorhexidine • Parage de la plaie • Ablation tissus dévitalisés, débris, corps étrangers • Urgentiste sinon par le chirurgien

20. CAT devant une bléssure animale (4) • Discuter la suture de la plaie • Avant 6 heures, plaie non infectée sur terrain sain  oui • Après 6 heures, plaie infectée, délabrement tissulaire mal limité, chez l’ID, animal suspect de rage NON • Plaies faciales et plaies profondes de la main

21. CAT devant une bléssure animale (5) Indications de l’antibiothérapie après morsure • Plaie d’emblée infectée • Plaie vue après 6 heures, oedématiée, • Siége particulier : face, main, aire génitale, suspicion de pénétration osseuse ou articulaire, • Terrain ID : diabète, splénectomie, cirrhose, corticothérapie

22. CAT devant une bléssure animale (6) Choix de l’antibiothérapie • Doit couvrir à la fois : • Les pasteurelles • Staphylocoques et Streptocoques • Anaérobies • 1er intention : • Augmentin® 3 prises pendant 5 j • En cas de contre indication : Doxycycline • NB : pyostacine® ne couvre pas les anaérobies et est souvent intermédiaire pour les pasteurelles • Complications ou morsures articulaires • Augmentin® + Fluoroquinolone (ciprofloxaxine)