1 / 35

Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O, Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008. Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM. - je a ngioarchite k t onický a hemodynamic ký k omplex se specific kými neurovas k ul á r ními vztahy : Dynamic ká

dyani
Download Presentation

Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

  2. - je angioarchitektonickýa hemodynamickýkomplex se specifickýmineurovaskulárními vztahy: Dynamická Variabilní Nepředvídatelná Spetzler RF,J.Neurosurg,1986 AVM – získaná nebo vrozená ?

  3. AVM výchozí předpoklady 90.léta : • 2 –4 % roční kumulativní riziko krvácení - „life expectancy“ ( Spetzler ) • 6 – 15 % rizikorebleedingu • 0,02 – 0,11 % incidence výskytu AVM • 10 % mortality, 50% permanentní deficit po krvácení

  4. Požadavky na léčbu AVM – 90. léta: • Léčba může být započata, jen když je předpoklad 100% vyloučení AVM z oběhu bez přídatného neurologického deficitu • Kombinace léčebných možností (Mikrochirurgie + Embolizace + Radiochirurgie ) nesmí převýšit riziko přirozeného vývoje AVM • Parciální léčba AVM je nebezpečná a kontroverzní

  5. Vlastní soubor (od roku 1998 ) • 51 pacientů s AVM , 21 I.II. st, ostatní III. a vyšší • 33 pacientů operováno plánovaně , průměrný počet embolizací 2 x , ostatní akutně pro intracerebrální hematom, 10 x zjištěna AVM peroperačně • 3děti (2x8,1x15 r) ,více než 70 roků 3 x (jednou plánovaný výkon) • Žádné úmrtí, při plánovaném výkonu bez přídatného trvalého neurologického deficitu

  6. CASE 1: AVM Gr. IV-V, epilepsie ,bolesti hlavy , bez krvácení

  7. CASE 1: AVM po první embolizacihistoacrylem s plánem E-No2 , nemocný se ztratil z kontroly :

  8. CASE 1: AVM za 2 roky: • Klinický stav nezměněn,důvodem k další terapii je vyčerpání sociálních dávek… • Angiografie ukazuje „novou“ AVM • Nidus difusní, vyvinula se durální píštěl

  9. CASE 1 : po E -No2 úspěšná radikální exstirpace, kontrola záchvatů :

  10. CASE 2: AVM Gr. IV.,krvácení, poruchy zorného pole. E –No1 katetrem při primární DSA:

  11. CASE 2: E-No2 zadní cirkulace, týden později

  12. CASE 2 : E- No3 , po 3 týdnech

  13. CASE 2: E-No4, další měsíc později:

  14. CASE 2 :MR na začátku a po embolizacích:

  15. CASE 2: • CT v den operace • Nekomplikovaný výkon • Minimální krevení ztráta • Zkrácení operačního času • Bez přídatného visuálního deficitu • Hladké zhojení • Angiografie bez residuální AVM

  16. AVM + aneurysma ( 15%) –doporučená strategie při kombinované léčbě : • Priorita léčby zdroje krvácení • Vyřazení aneurysmatu před definitivní léčbou AVM (endovaskulární) • Přísná kontrola krevního tlaku a bilance tekutin při procedurách je kritická pro prevenci krvácení z obou lésí P 2 aneurysma

  17. CASE 3: AVM Gr.III + 7 aneurysmat,manifestace SAH, H.H. V, Fisher I : Zdroj krvácení neznámý Endovaskulární výkon přerušen pro těžké vasospasmy s klinickou odezvou 1.op: clipping4 ACA aneurysmat z malé F. parasagitální kraniotomie 2.op : clipping posledního an. ACA před AVM+ AVMexstirpace z další PO kraniotomie 3.op : clippingAcomA+ ACM sin. aneurysmatu pterionální kraniotomie ( AcomA zdrojem…)

  18. Case 4 :AVM Gr.III–komplikace kombinované léčby : • Klinická manifestace intraventrikulární krvácení , EVD

  19. Case 4 : komplikace kombinované léčby • NCA v nidu na CT • Mesencephalickálése na MR • Ztráta vědomí po embolizaci • Plná úprava před definitivní chirurgickou exstirpací AVM

  20. Case 4: komplikace - chronický hydrocefalus a chronický subdurální hematom : • VP drén • Drenáž HSD • Outcome - excellent

  21. CASE 5- AVM Gr.IV, intraventrikulární krvácení, dceřiný nidusv laterální komoře :

  22. CASE 5 : pouze E - No1 : Preemb. Postemb. Preemb. Postemb.

  23. CASE 5: trapovaný temporální roh komory : CT 1. post.op. den Pooperační angiografie - radikalita potvrzena 4 týdny po operaci rozvoj hemiparesy, - CT kontrola Plná úprava po VP drenáži temporálního rohu komory

  24. Case 6 :AVM Gr.III, manifestace poruchou zorného pole, dítě 8 roků Pouze mikrochirurgie , O :excellent Výrazná hyperemie kortikálních cév po exstirpaci AVM.Nebezpečí rozvoje NPPB (Normalperfussionpressurebreakthrough) Přísná pooperační kontrola TK (100 mmHg) : Po excisiAVM Počáteční stav

  25. Koagulace AVM:feedery –nidus -drenáž: • Adekvátní koagulace - „mokrý“ režim • Peroperační kontrola TK (80-90 mm Hg) • Koagulace „redworms“: dočasné mini a mikro klipy “dirtycoagulation“ fibrinové lepidlo komprese krvácející AVM

  26. Parciální léčba AVM : • Miyamotoserie46 (2002) parciálně léčených high grade AVM – 26 znovu krvácelo, 23 ,3% s velkým deficitem 9,3% mortalita !! • Nidus se rozšířil a byl difusnější • Score přirozeného průběhu výrazně příznivější • Hemodynamické změny zvýšily riziko krvácení

  27. Současné podmínky pro parciální léčbu : • Slabé místo AVM – cíl léčby (intranidální aneurysma, intranidálníhighflow AV fistula, intraventrikulární část AVM, durální feeder, venosní stenosa ) • Parciální embolizace nesníží riziko krvácení (3-7%) • Obliterace více než 1/3 nidu AVM ale již efektivně redukuje incidenci krvácení

  28. Embolické materiály v současnosti: • NBCA ( N-butyl-cyanoacrylate) + Lipiodol 18-100% koncentrace - častý • PVA (polyvinylalcoholmicroparticles) - výjimečně doplňkově • Coils • Neadhesivní - ONYX

  29. Onyx - Moret J, Paříž : 66% úplných obliterací AVM !

  30. Autorovy zkušenosti s kombinovanou léčbou ( E+M): • Embolizacehistoacrylem má přijatelné riziko komplikací (2-9%), první zkušenosti s Onyxem • „little by little“- stagingový postup se osvědčil, interval mezi procedurami 2-4 týdny • Časná ranní embolizace s navazujícím výkonem ,končícím v nočních hodinách je minulostí • Mikrochirurgie po předoperační embolizaci je snadná,počet chirurgických komplikací se významně redukuje

  31. Embolizovanýfeeder -histoacryl :

  32. Současná strategie léčby AVM : • Krvácející – hematom bez mass efektu DSAa embolizace 4-8 týdnů po krvácení mikrochirurgie nebo radiochirurgie • Nekrvácející - endovaskulární léčba + kombinace mikrochirurgie nebo radiochirurgie

  33. Indikace pro primární léčbuGamanožem (Radiochirurgii ): • Obligátní– AVM menší 5 ml objemu v elokventní oblasti AVM menší 5 ml u chirurgicky vysoce rizikového pacienta • Fakultativní- AVM nad 10 ml v elokventní lokalizaci nekrvácející AVM menší než 5 ml ve všech lokalizacích náhodně šťastně objevená AVM menší 5 ml Regis J, Marseille

  34. Malá přístupná AVM ( I.a II.) -mikrochirurgie je stále metodou první volby ! • Kombinovaná léčba III.-IV. stupně s postupnou předoperační embolizací + mikrochirurgická exstirpace nabízí radikální řešení s příznivým indexem M/M • Léčba rozsáhlých AVM je dosud obtížná a kontroverzní

  35. ZÁVĚR: Mikrochirurgie má stále významné postavení v léčbě mozkových AVM, ideálem je „tailored therapy“-individuální léčba pacienta s využitímmultimodální ( M- E- R) strategie Budoucnost – humorální či medikamentosní kontrola AVM ?

More Related