Manejo de problemas gastrointestinales en relación al uso de opioides

1. Manejo de problemas gastrointestinales en relación al uso de opioides Dr. Fernando Barreda Bolaños

2. ¿Qué son las náuseasy los vómitos? • Lasnáuseasconsisten en una sensación desagradable en la parte de atrás de la garganta y en el estómago. Esta sensación puede ocasionar vómitos o no ocasionarlos. • Los vómitos son contracciones fuertes de los músculos abdominales (del estómago) que hacen que el contenido del estómago suba y salga por la boca. Las náuseas pueden o no estar presentes.

3. Tipos de náuseas y vómitos • AGUDA: Las náuseas y los vómitos de aparición inmediata • minutos hasta varias horas después de que se administra la quimioterapia. Max 5-6h dur . Max 24h • DIFERIDA: Los vómitos de aparición tardía • Mas de 24h + 1 semana • ANTICIPADA: Las náuseas y los vómitos en anticipación • se aprenden de experiencias anteriores

4. IRRUPTIVO: Los vómitos resistentes a la acción del tratamiento preventivo • Se presentan a pesar del tratamiento suministrado para prevenirlos y hacen necesaria terapia adicional • REFRACTARIO: Los vómitos refractarios al tratamiento • presentan después de uno, pocos o varios tratamientos de quimioterapia • El tratamiento contra las náuseas y los vómitos deja de ser eficaz: profilaxis y rescata

5. Causas de las náuseasy los vómitos • la quimioterapia, • la radioterapia, • el cáncer en sí, • otros factores: como los medicamentos, las infecciones, otras enfermedades.

6. ¿Cómo suceden las náuseasy los vómitos?

8. Factores que afectan a lasnáuseas y los vómitos • los agentes de quimioterapia • dosis de los medicamentos • horario de administración • forma en que se administran los medicamentos • diferencias individuales en los pacientes

9. Opio….ides.

11. Papiro de Ebers.(2.000 A d C)

12. Opioides disponibles en el país Morfina Hidromorfona Oxicodona Codeina Tramadol Fentanyl Buprenorfina Metadona Meperidina .

13. Analgésicos • Opioides son la principal elección en el dolor de moderado a severo (AV >5) • Dolor agudo y en el Dolor de origen Oncológico

14. Balance entre analgesia y efectos adversos Saber que tienen efectos adversos.

15. Depresión respiratoria • Aumentan el riesgo : Apnea del sueño Restricción de la excursión diafragmática TEC EPOC- Uso concomitante otros depresores del SNC • Tolerancia • Prodromos Anesthesiology 2009;110:41-9

16. Efectos de administración aguda Nausea- vómito • Estimulación directa CTZ ( haloperidol- droperidol- metoclopramida) • Estimulación directa del VIII P (anti histamínicos- anticolinérgicos) • Disminución de la motilidad intestinal (antagonistas 5HT3- metoclopramida) PainMed 2009;10:654-62

17. Efectos de administración aguda • Estreñimiento No genera tolerancia Laxantes profilácticos Antagonistas opioides (metilnaltrexona).

18. Efectos de administración aguda • Sedación • Prurito • Sudoración • Retención urinaria

19. Neurotoxicidad • Falla cognitiva • Alucinosis • Mioclonus • Hiperalgesia/ alodinia • Coma

21. Recursos farmacológicos antieméticos Aprepitant, March 2003 Palonosetron July, 2003

22. AgentesFarmacológicos • Corticoides • antagonistasDopamina • antagonistasSerotonina(5-HT3) • antagonistasreceptor NK-1 • Canabinoides

23. Corticosteroides: • Disminuyen la liberación de serotonina, antagonizan los receptores de serotonina ,o activanreceptores de coticosteroides en el sistemanervioso central • Dexametasona y Metilprednisolona . • Dexametasonaincrementa el control de antagonistas de serotonina en 15% a 20% y esuno de los mas usadosparaprevenir los CINV diferidas • Barato y disponible EV y ORAL • Insomnia, apetitoincrementado, gastritis , e irritacionperineal, hiperglicemia

24. Antagonistas 5-HT3 : • Antagonizan la acción de serotonina en el tracto GI y en el SNC Bloqueando la transmisiónde serotonina • Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Palanosetron • DOSIS DEPENDIENTE • Se puedeadicionardexametasona, incrementandosueficacia de 15% a 20% • Cefalea , constipación, diarrea, alteracióntransitoria de enzimas hepaticas • No son recomendadaspara CINV diferidas

25. Antagonistas de receptor Neurokinina-1 • El potencialuso de antagonistas del receptor x rol de sustancia P en el SNC y SNP • Aprepitant,prevención de CINV Moderado y ematogénica • 125 mg dia 1 y 80 mg o en dias 2 y 3. • fatiga, hipo, cefalea ,y diarrea .

26. OTROS ANTIEMÉTICOS: • Antagonistas de la dopamina (proclorperazina, prometazina), • benzodiazepinas (lorazepam), • butirofenones (droperidol, haloperidol), • benzamidas (metoclopramida), • canabinoides. • Mucho de estosagentestienen mas efectosadversosque los agenteshabituales , especialmentesedación y efectosextrapiramidalescomodistonia

27. ¿Cómo se administran los medicamentos para aliviar o eliminar las náuseas? • Si el paciente puede tomar píldoras por la boca, generalmente se prefiere esta forma • De lo contrario: IM, EV, infusión continua, subcutáneo, rectal, sublingual , transdérmico

28. Otros tratamientos para lasnáuseas y los vómitos • náuseas y los vómitos en anticipación • técnicas tratan de promover la relajación • Autohipnosis • se crea un estado de atención intensa, buena disposición y preparación para aceptar una idea • relajación muscular progresiva (PMR, por sus siglas en inglés) • enseña a la persona a relajarse tensando y relajando progresivamente los distintos grupos musculares

29. La biorretroalimentación: • la persona aprende a controlar una reacción física específica del cuerpo, recibiendo información sobre los cambios físicos por los que el organismo pasa momento a momento • visualizaciones mentales guiadas • Permiten a las personas retirarse a sí mismas del sitio de la quimioterapia y situarse en otro lugar, uno relajante • La insensibilización sistemática • aprender a imaginarse una situación que les produce angustia (como las náuseas y los vómitos) y reducir la angustia relacionada con esa situación

31. Estreñimiento • Disminución en la frecuencia del pasaje de heces formadas y caracterizada por heces duras o de difícil eliminación.

32. Constipación no tratada puede contribuir a: • Aumento del dolor abdominal • Distensión • Retención urinaria • Náuseas y vómitos • Anorexia • Hemorroides • Fisuras • Abscesos perianales • Obstrucción intestinal

33. CAUSAS DE CONSTIPACIÓN • Primarias • Actividad motora disminuida • Disminución ingesta de fibra • Secundaria • Obstrucción tumoral • Compresión a nivel medular • Disbalance electrolítico • Iatrogénico

34. En pacientes con cáncer avanzado la etiología es multifactorial • Analgésicos opioides • Disminución de ingesta de agua y fibra • Edad avanzada • Condiciones relacionadas: hipercalcemia, quimioterapia

36. MANEJO • Medidas generales: • Hidratación • Movilización • Uso de laxantes y otros agentes farmacológicos • Revisión de medicación y considerar discontinuar medicamentos no esenciales

37. MECANISMO DE ACCIÓN • Medicamentos laxantes: • Formadores de volumen • Emolientes • Osmóticos/salinos • Estimulantes • Laxantes lubricantes • Otros agentes: • Procinéticos • Antagonistas opioides

38. Formadores de volumen • Los que más se aproximan al mecanismo fisiológico. • Estos agentes se disuelven o se hinchan en el fluido intestinal, formando un liquido viscoso. • Facilita el pasaje • Estimula el peristaltismo • Reduce el tiempo del tránsito intestinal

39. No son absorbidos en forma sistémica • No interfieren con la absorción de nutrientes • Efecto inicia entre 2 a 4 días. • Ya que toman en promedio 72h para hacer efecto no es el ideal para el manejo inicial. • Se recomiendan como tratamiento inicial de los casos leves

41. GRACIAS