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Dra. Beatriz Collado Dr. Gustavo Fabregat

Manejo perioperatorio del DAP en el Consumidor crónico de opioides. Dra. Beatriz Collado Dr. Gustavo Fabregat. Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada

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  1. Manejo perioperatorio del DAP en el Consumidor crónico de opioides Dra. Beatriz Collado Dr. Gustavo Fabregat Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  2. Paciente de 80 años en tratamiento por dolor crónico no maligno (osteoartrosis generalizada) con opioides transdérmicos (50 microg/72 h) + AINEs (Celecoxib), con antecedentes de DMID (en tto. con insulina sc). Sufre una caída accidenta con resultado de una fractura transtrocantérea y se encuentra ingresado pendiente de intervención de un DHS. Se debe evaluar el tratamiento perioperatorio (preparación preoperatoria-intraoperatoria y tto. del DAP postoperatorio) Caso Clínico SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  3. Dolor agudo postoperatorio • El dolor postoperatorio puede tener un efecto negativo en la recuperación del paciente ApfelbaumJL et al.AnesthAnalg2003; 97:534-40 Introducción • Está presente hasta en el 77% de postoperados y en el 80% de los casos de intensidad moderada severa Warfield CA et alAnesthesiology 1995 Nov ;83(5):1090-4 • El manejo inadecuado puede aumentar morbilidad y mortalidad postoperatorias Werner MU et alAnesthAnalg 2002 Nov; 95(5):1361-72 • Se relaciona con el riesgo de desarrollar de dolor crónico postoperatorio Kehlet H et alLancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  4. Dolor crónico • Farmacoterapia pilar fundamental del tratamiento dolor crónico • Escalera analgésica de la OMS Introducción Adaptado de www.who.int/cancer/palliative/painladder SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  5. Dolor crónico • Farmacoterapia pilar fundamental del tratamiento dolor crónico • Escalera analgésica de la OMS Introducción • Notable ascenso en la prescripción de opioides desde mediados años 90 • 2º fármaco en prescripción tras AINEs Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. • Hasta el 44% de pacientes en tto. por dolor crónico no maligno llevan un opioide Rozen D, Grass GW. PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  6. Introducción ¿Influye esto en el manejo anestésico? SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  7. Dolor Atención médica Incremento prescripción de opioides Introducción Aumento nº pacientes en tto. con opioides crónicos Mayor nº de estos pacientes para cirugía SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  8. Impacto del tto. crónico Opioides y DAP Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  9. Impacto del tto. crónico De Leon-Cassasola et al. “Comparison of postoperative epidural analgesia between patients with chronic cancer taking high doses of oral opioidvsopioid-naïve patients” Anesthesia Analgesia 1993; 76:302-307 Opioides y DAP • 116 pacientes con cáncer • Dosis altas morfina oral vs NO morfina • 2 a 3 veces dosis mayores de morfina epidural e intravenosa MANEJO COMPLICADO D.A.P. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  10. ¿Por qué sufren más DAP? Exposición crónica puede dar lugar a aumentos de dosis para mantener los niveles analgésicos deseados Opioides y DAP Facilitación de la transmisión nociceptiva Estado paradójico de mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  11. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Exposición a una determinada sustancia da como resultado una disminución del efecto o una necesidad de aumentar la dosis para mantenerlo Opioides y DAP Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  12. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Cambios en la distribución y/o metabolismo sustancia tras administraciones sucesivas (p.ej. Aumento tasa metabolización) Cambios neuroadaptativos (p.ej. cambios en la densidad receptores, alteraciones acople proteína G, modificaciones señales transducción celular, aumento sensibilidad receptor NMDA, …) Opioides y DAP Adquirida farmacocinética Adquirida farmacodinámica Adquirida aprendida Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  13. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Opioides y DAP • Duración e intensidad disminuida de efectos (euforia, analgesia, sedación,…) • Miosis y estreñimiento  TOLERANCIA SELECTIVA • Rozen D, Grass GW. PainPractice. 2005;5(1):18-32 • Desviación derecha de la curva dosis-respuesta SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  14. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Opioides y DAP A – normal B – HIO C – tolerancia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  15. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Opioides y DAP • Duración e intensidad disminuida de efectos (euforia, analgesia, sedación,…) • Miosis y estreñimiento  TOLERANCIA SELECTIVA • Rozen D, Grass GW. PainPractice. 2005;5(1):18-32 • Desviación derecha de la curva dosis-respuesta • A mayor dosis mayor grado de tolerancia • Dosis equivalente morfina iv ≥ 1 mg (3 mg/h v.o.) durante más de 1 mes  ALTO GRADO TOLERANCIA • Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  16. ¿Por qué sufren más DAP? Tolerancia Opioides y DAP • OPIOIDES TRANSDÉRMICOS • 1 micg/h fentanilo≈ 1 mg/día de morfina iv • Kopf A, Banzhaf C. “Perioperative management of the chronic pain patient” • Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2005; 19(1):59-76. • 50 mcg/h ≈ 50 mg/día morfina i.v. ≈ 150 mg/día v.o. ALTO GRADO TOLERANCIA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  17. ¿Por qué sufren más DAP? Hiperalgesia inducida Opioides y DAP Estado paradójico en el que la exposición crónica puede dar como resultado un aumento de la sensibilidad al dolor. Máxima en periodos de abstinencia y entre dosis Bien avalada por estudios en animales Angst M, Clark JD. “Opioid-induced hyperalgesia”Anesthesiology 2006; 104:570-587. Antiguos adictos a opioides en tratamiento con metadona menor umbral doloroso. Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Cambios neurobiológicos compensadores que favorecen la nocicepción SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  18. ¿Por qué sufren más DAP? Hiperalgesia inducida Opioides y DAP A – normal B – HIO C – tolerancia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  19. Consideraciones preoperatorias No existen guías específicas para estos pacientes Perioperatorio • Identificar pacientes consumidores crónicos • Reconocer la posibilidad de tolerancia a opioides. • Determinar dosis, tipo de opioide, vía, etc. • Plantear estrategias de manejo antes del procedemiento • INFORMAR • - riesgo potencial de sufrir mayor dolor • - aumento de las necesidades analgésicas • - otras técnicas complementarias Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”.Pain Practice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  20. Consideraciones preoperatorias Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas DEBEN tomar su dosis habitual de opioides - Si no la han tomado administrar dosis de carga equivalente de morfina oral (elixir) o iv en la inducción o en el intraoperatorio. Perioperatorio Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  21. Perioperatorio SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  22. Consideraciones preoperatorias Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas DEBEN tomar su dosis habitual de opioides - Si no la han tomado administrar dosis de carga equivalente de morfina oral (elixir) o iv en la inducción o en el intraoperatorio. Perioperatorio Mantener sus parches de fentanilo - Si se retiró suministrar infusión de fentanilo para mantener niveles plasmáticos y colocar un nuevo parche  6-12 horas disminuir / retirar infusión Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  23. Consideraciones preoperatorias Perioperatorio Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas Recomendable iniciar / mantener paracetamol preoperatorio  1 g de 1 a 2 horas antes de la qx Recomendable inhibidor selectivo COX-2 (celecoxib, rofecoxib o valdecoxib)  Dosis 1 a 2 h antes de la qx - Reducen respuesta inflamatoria y aumentan la analgesia mediada por opioides Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  24. Consideraciones preoperatorias Perioperatorio Mantener sistemas implantables para mantener los requerimientos basales. Considerar reducir o detener las infusiones de baclofeno: - Potenciación efectos BNM - Mayor riesgo de hipotensión - Mayor riesgo de sedación excesiva Rozen D, Grass GW. “Perioperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  25. Consideraciones preoperatorias Aspiración gástrica Perioperatorio Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  26. Consideraciones preoperatorias Aspiración gástrica Perioperatorio RIESGO DE ASPIRACION GÁSTRICA Diversos estudios ponen de manifiesto que los opioides retrasan el vaciamiento gástrico - Píloro amplia inervación encefalinérgica Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”.Pain Practice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  27. Consideraciones preoperatorias Arritmias cardíacas Estudios recientes apuntan a mayor incidencia efectos de la metadona sobre el sistema cardiovascular Dosis altas metadona han dado lugar a arritmias ventriculares tipo Torsades de Pointes. Vigilar la prolongación del QT > 600 ms; ± otros fármacos que prolonguen el QT. Perioperatorio Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”.Pain Practice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  28. Consideraciones intraoperatorias Técnica anestésica ¿General o Regional? Ningún trabajo hasta ahora ha demostrado la superioridad de ninguna. Kopf A, Banzhaf C. “Perioperative management of the chronic pain patient” Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2005; 19(1):59-76. En cirugía de cadera los bloqueos neuroaxiales no mejores resultados globales vs general aunque si: - Menor deterioro funciones cerebrales y pulmonares Parker MJ et al. “ Anesthesia for hip fracture surgery in adults.” Cochrane Database Syst Rev 2004 - Menor número de complicaciones (TVP y menor pérdida de sangre) O´Hara DA et al. “ The effect of anesthetic techniche on postoperative outcomes in hip fracture repaier.” Anesthesiology 2000; 92(4):947-957. Indelli PF et al. “Regional anesthesia in hip surgery” ClinOrthopRelat Res 2005; 441:250-255. Perioperatorio SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  29. Consideraciones intraoperatorias Técnica anestésica Expertos recomiendan mejor técnicas regionales en estos pacientes Necesitarán sus dosis diarias de opioides. - Deberemos administrar sistémicamente al menos la mitad de dosis preoperatoria para evitar deprivación y para control de su dolor crónico Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Perioperatorio Agonistas parciales pueden ocasionar un cuadro de abstinencia (p.ej. Buprenorfina o nalbufina) Disminuir la dosis postoperatoria 25-50% cuando la intervención esté asociado a un alivio importante del dolor Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  30. Consideraciones intraoperatorias Requerimientos analgésicos Perioperatorio DOSIS NECESARIA OPIOIDE = Dosis administrada crónicamente + dosis necesaria para cubrir estímulo quirúrgico: - Dosis basal + 2 o 3 veces (50-300%) la dosis habitual para un paciente no consumidor Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 Instaurar adyuvantes analgésicos (AINEs / ketamina) Iniciar técnicas regionales si se preveyeron Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  31. Consideraciones intraoperatorias Regulación térmica Perioperatorio Parches transdérmicos formulaciones fiables de liberación Situaciones que pueden alterar su liberación: a) Temperatura corporal b) Gases anestésicos c) Aplicación fuentes de calor ** ** La aplicación de forma directa puede provocar variaciones de hasta 4 veces en la concentración plasmática de fármaco Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperativepain and anestheticcare of thechronicpain and cancerpainpatientrecievingchronicopioidtherapy” PainPractice. 2005;5(1):18-32 EVITAR la aplicación de mantas de calor u otros dispositivos sobre o cerca de los parches SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  32. Consideraciones postoperatorias Ajustar opioides, adyuvantes y técnicas regionales Dosis postoperatorias opioides 2 a 4 veces mayores Manejo agresivo para conseguir adecuado control dolor PCA alternativa útil a) Vía oral disponible: Dosis previa x 1,5 + PCA sin perfusión basal para irruptivo b) Vía oral no disponible: Infusión basal Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Perioperatorio Si se mantiene parche fentanilo tampoco son necesarias infusiones basales Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  33. Consideraciones postoperatorias ANESTESIA REGIONAL  Al menos ½ dosis preoperatoria opioides de forma sistémica EPIDURAL: Mejor resultado con opioides potentes (fentanilo/sufentanilo) Continuar con fármacos adyuvantes a) AINEs / Paracetamol / Inhibidores COX-2 b) Ketamina: Continuar infusión / Valorar inicio si dolor refractario Monitorización estrecha: - Deprivación - Sobresedación - Depresión respiratoria Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Perioperatorio SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  34. Consideraciones postoperatorias Transición a dosis basales Perioperatorio Requieren analgesia por periodos prolongados de tiempo Usar las requerimientos de las primeras 24-48 horas para determinar la dosis diaria oral Convertir la dosis total iv al equivalente oral a) 1/2 o 2/3 con formulación larga duración b) Resto como opioides de corta duración a demanda Continuar medicación adyuvante - Paracetamol / AINEs / Inhibidores COX-2 Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  35. Ketamina Bloqueo receptor NMDA implicado en transmisión nerviosa y en procesos de sensibilización Angst MS, Clrk JD. ”Opioid-induced hyperalgesia”Anesthesiology2006;104:570-587 Uso de adyuvantes Especialmente útil en consumidores crónicos Bloqueo NMDA implicado en la reversión de la tolerancia e HIO Eilers H etal. ”The reversal of fentanyl-induced tolerance by administration of small-dose ketamine”Anesthesia Analgesia2001;93:213-214 Pacientes mal control postoperatorio previo o dosis altas de opioides Dosis baja única (0.15-0.5 mg/Kg) o dosis baja + infusión a dosis baja (2-4 mcg/Kg/min) Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  36. AINEs / Paracetamol Uso de adyuvantes Inhibidores COX-2 AINEs / Paracetamol: piezas clave de los protocolos analgésicos (enfoque multimodal ) Inhibidores COX-2  Ahorro opioides postoperatorios Inhibidor selectivo COX-2 administrado antes de cirugía ortopédica (raquis) provoca reducción significativa consumo de opioides. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  37. AINEs / Paracetamol Uso de adyuvantes Inhibidores COX-2 AINEs / Paracetamol: piezas clave de los protocolos analgésicos (enfoque multimodal ) Inhibidores COX-2  Ahorro opioides postoperatorios Riesgo de sangrado postoperatorio reducido Uso seguro en el preoperatorio para técnicas regionales Llau JV et al. ”Anticlotting drugs and regional anesthetic and analgesic techniques”Eur J Anaesthesiol2007;24:387-398 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  38. AINEs / Paracetamol Inconvenientes Uso de adyuvantes Menos efectos lesivos gastrointestinales - Reacciones idiosincráticas Igual riesgo de desarrollo de FRA en pacientes hipovolémicos o con función renal comprometida Ruoff G, Lema M. ”Strategies in pain management: New and potential indications for COX-2 specific inhibitors”Journal of Pain and Symptom Management 2003;25(2S):S21-S31. ¿RIESGO CARDIOVASCULAR? SI mayor riesgo pero dosis dependiente SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  39. Vía epidural Técnicas regionales Los requerimientos de opioides por esta vía también son más elevados NO vía exclusiva de opioides  mantener requeriminetos basales vo o parenteral Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591. Uso fármacos potente y lipofílicos (fentanilo y sufentanilo) mejores resultados vs menos potentes y más hidrófilos (morfina) Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  40. El uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no maligno se ha generalizado en los últimos años Pacientes con mayores requerimientos analgésicos y mayor nivel de dolor agudo postoperatorio Pacientes con necesidades especiales Conclusiones ES TAREA DEL ANESTESIÓLOGO PROVEER EL MANEJO PERIOPERATORIO ÓPTIMO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

  41. MUCHASGRACIAS “Divinum est sedare dolorem” Galeno Siglo II d.c. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Febrero de 2008

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