Du bon usage des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse

1. Du bon usage des opioïdes fortsdans la douleur cancéreuse B.George Unité d’évaluation et de traitement de la douleur Hôpital Saint Louis

2. Douleur Chronique….Question de santé publique • Europe:75 M douloureux chroniques • France: 7 M (15% de pop > 18 ans) • 4% traités par opioïdes forts • Douleur liée au cancer:3% des patients • Fort impact sur la qualité de vie Etude européenne EFIC 2003

3. Douleur chronique et traitement • 34% des douloureux sans traitement • 20% n’ont jamais pris de traitement • 50% ont des traitements ciblés • 19% opioïdes faibles • 4% opioïdes forts Etude européenne EFIC 2003

4. Douleur chronique et traitement • médecin de famille:interlocuteur privilégié (83 %) • 67% des patients: Tt non approprié • Sous-évaluation de la douleur • 86% : pas d’utilisation d’échelle • 74%: question jamais abordée spontanément • 33%: traitement antalgique mal connu Etude européenne EFIC 2003

5. Douleur et cancer • >200 000 nouveaux cas de cancer/an • 2 M de patients cancéreux en France • étiologies: • tumeur et son extension • traitements du cancer • autres • gestes iatrogènes thérapeutiques

6. 69% Douleur forte 30% Pas de Traitement 51% Traitement Inadapté Prévalence 57% des patients atteints d’un cancer sont douloureux* * F.Larue, BMJ 1995

7. Examiner Évaluer Traiter Réévaluer Évaluation Interroger

8. Diagnostic • Douleur neurogène • Altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central. • Douleur nociceptive • Excès de stimulation des récepteurs périphériques (traumatismes, infections, agressions chimiques, ischémiques ou inflammatoires).

9. Caractéristiques de la douleur chronique Pics algiques prévisibles(non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient) Intensité de la douleur • Douleur de fond • stable dans la durée • persistante dans le temps Temps

10. Règles de l’OMS • Voie la plus simple • Administration à heures fixes • Prescriptions personnalisées • Ne négligeant aucun détail • Respect des paliers

11. Palier 3 Palier 2 Opioïdes forts Douleurs sévères Morphine Fentanyl Oxycodone hydromorphone Palier1 si échec si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol poudre d’opium Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Acupan Paliers de l’OMS

12. Analgésie • Analgésie fonction du taux plasmatique • Pas d’effet plafond • Variabilité inter-individuelle • Évaluer et adapter en fonction de l’état clinique

13. Morphiniques disponibles en France • Date de mise sur le marché: 1986 : Morphine LP 1997 : Fentanyl transdermique 1998 : Hydromorphone LP 1999 : Morphine LI 2000 : Oxycodone LP • OMS 1997 : la morphine est le traitement de référence des douleurs modérées à sévèresliées au cancer

14. Palier 3: indications • Douleur nociceptive modérée à intense • Rotation des opioïdes • Douleur neurogène

15. Morphine AMM douleurs modérées à intenses cancéreuses ou non cancéreuses d’origine nociceptive

16. Morphine orale LI

17. Actiskénan® : pharmacocinétique C.Plasmatique (ng/ml) 25 ACTISKÉNAN MORPHINE Sol. orale Temps (h) 0 H0 H+4 H+24 Actiskénan ® 30 mg équivaut à 30 mg solution morphine buvable

18. Morphine orale LP

19. Titration en douleur chronique • Permet l’évaluation de la dose quot. nécessaire • Indications douleurs très intenses initialisation du traitement patients fragiles, âgés insuffisance rénale

20. Titration en douleur chronique • En pratique Administration orale de morphine immédiate (LI) toutes les 4 heures pendant les 24 premières heures ± entredoses, en fonction des besoins du patient jusqu’à 1 toutes les heures • Administration morphine LP toutes les 12 h + entredoses en fonction des besoins jusqu’à 1 par heure

21. Pics douloureux en cancérologie • Douleurs incidentes: Douleurs prévisibles provoquées (mobilisation, ex. Rx, évènement psychiques..) • Douleurs de fin d’efficacité de la morphine LP: 1 à 2 heures avant la prise suivante de morphine LP: • Douleur intercurrentes: Douleurs imprévisibles

22. Douleur Taux plasmatique Temps Palier 3 Pics douloureux = LI 1/6 à 1/10 de la dose de LP quotidienne • Douleur de fond = LP Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande

23. 1 mg/kg/j Adulte de 60 kg: 10 mg toutes les 4 h ou 30 mg toutes les 12h ou 60 mg toutes les 24h Équianalgésie codéine: 360 mg dextrop: 360 mg si sujet âgé ou IR: 1/2 mg/kg/j Initialisation du traitement

24. Effets indésirables • Somnolence (première. sem.) • Nausées, vomissements (prem. sem) • Hallucinations • surdosage • complications

25. Patch transdermique de fentanyl (Durogésic®) AMM • douleur d’origine cancéreuse • douleur stable et douleur intense • ou douleur rebelle aux autres antalgiques: rotation des opioïdes

26. Réservoir équilibre 72h Épiderme Derme Hypoderme Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic® 8 à 12h

27. Morphine LP Durogésic® 12h 3 jours Importance de la pharmacocinétique

28. Tableau de conversion Morphine orale mg/j Fentanyl TTS µg/h 25 30-90 91-150 50 151-210 75 211-270 100 271-330 125 331-390 150 391-450 175 451-510 200 Chaque 60mg sup +25

29. Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic® • début d’efficacité à 12 h • stabilité des taux plasm. en 3 jours • dim. lente des taux plasm. au retrait du patch • 100 fois plus puissant /morphine • évite la voie orale • biodispon.: 92% • stabilité des taux plasmatiques • IR • dim. Const., somn.

30. Hydromorphone (Sophidone®) AMM • Douleur cancéreuse • douleur intense • si résistance ou intolérance à la morphine

31. Hydromorphone (Sophidone®) • 7.5 fois plus puissant / morphine • libération prol. • équianalgésie: • 30 mg de morphine • = • 4 mg d’hydromorphone • dim. des nausées et vomissements • dim. des troubles cognitifs • variabilité du rapport entre 5 et 10 • IR ?

32. Oxycontin® LP AMM • douleurs chroniques, d’origine cancéreuse • intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible • chez l’adulte à partir de 18 ans • médicament antalgique de première intention • échec ou intolérance à la morphine: rotation • des opioïdes

33. Oxycodone : propriétés spécifiques • forte biodisponibilité per os : • 60 à 87% vs 30% (15 à 64%) pour • morphine • métabolisme hépatique : noroxycodone (inactif) et oxymorphone (actif) • élimination rénale (produits peu actifs)

34. Oxycontin® LP Pharmacocinétique indépendante de l’âge Insuffisance rénale : élimination peu retardée ( Kaiko; Clin Parmacol Ther 96) Insuffisance hépatique : accumulation modérée (Tallgren; Clin Parmacol Ther 97)

35. Oxycontin® LP : initialisation du traitement • 10 mg matin et soir • lib.prolongée 12 h • équianalgésie: • morph-oxycontin® : • 2/1 • oxycontin® -morph: • 1/1.5 • Dim effets cogn. • Rapid. d’action. : 1 h • Utile chez IR, âgés • efficacité identique / morphine

36. Le 15 mai 2004 Docteur Philippe Philippe MEDECINE GENERALE Ordonnance sécurisée Monsieur Marc Dupont 55 ans – 1,75 m – 60kg 1,Avenue Claude Vellefaux– 75010 Paris 1 –oxycontin. Un comprimé de quarante mg deux fois par jour Un comprimé de vingt mg deux fois par jour Pendant vingt-huit jours 2 - Sévrédol (ou Actiskénan), Comprimés à vingt milligrammes Un comprimé six fois par jour pendant vingt-huit jours Respecter un intervalle d’au moins une heure entre chaque prise 2

37. Rotation des opioïdes Opioïdes forts Patient mal soulagé et/ou effets II +++ Voies centrales PCA IV ou SS Cut Rotation des opioïdes morphine oxycodone fentanyl hydromorphone méthadone

38. Conclusion • Traitement personnalisé • Bien connaître les antalgiques et leurs caractéristiques • Evaluer l ’intensité douloureuse des patients régulièrement • Rechercher les effets indésirables

39. mg/24h 140 Patients + effets II % 120 Sévère 100% 100 80 Modérée 50% 60 Dose 40 Légère Douleur 20 Effets II Aucune 0 Sem. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Suivi au long cours de 87 patients cancéreux sous oxycodone LP Citron et al,Cancer Invest. 1998;16