HIPERTENSÃO ARTERIAL

1. HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina Interna José Pimenta da Graça Chefe de Serviço de Medicina Interna Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz – CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL 2008

2. HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Problema de saúde pública major Mtocomum (a nível mundial 1 bilião de pessoas têm HTA) Pessoasnormotensasaos 55 anostêm um risco de cerca de 90% de desenvolver HTA aolongodavida Complicações graves, se não for controlada Factor de risco major - doença cardíaca, cerebral e renal

3. HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Etiologia desconhecida em 90 a 95% dos casos Um dos principais factores de risco modificáveis Clinicamente assintomática Prontamentedetectável Facilmentetratávelnamaioria dos doentes

4. HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição Níveissãopuramentearbitrários Relação linear contínua entre nível de PA e risco vascular Indivíduos com aumentadorisco de desenvolveremevento cardiovascular e/ou com potencialbenefícioterapêutico Baseada no nível de pressãodiastólica e/oupressãosistólica, idade, sexo, raça e doençasconcomitantes

5. HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição CATEGORIA PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal <120 e <80 Pré-hipertensão ≥120-139 ou ≥80-89 Hipertensão ≥140 ou ≥90 HTA estadio 1 140-159 ou 90-99 HTA estadio 2 ≥160 ou ≥99 • Pré-hipertensãoimplica a necessidade de aumentar a educaçãoparareduzir a PA e prevenir a HTA (JNC VII 2004)

6. HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição ESH/ESC, 2007 CATEGORIA PAS PAD Óptima< 120< 80 Normal120 – 12980 - 84 Normal alta 130 – 139 85 – 89 Grau 1: Hipertensão ligeira 140 – 159 90 – 99 Grau 2: Hipertensão moderada 160 – 179 100 – 109 Grau 3: Hipertensão grave > 180 > 110 Hipertensão Sistólica Isolada > 140 < 90

7. HIPERTENSÃO ARTERIAL Métodos de Detecção Esfigmomanómetro de mercúrio Aparelhos anaeróides Aparelhos digitais ________________________________________ Medições no consultório Medições no domicílio MAPA

8. HIPERTENSÃO ARTERIAL Método de Medição • Métodoauscultatório (sons de Korotkoff) com aparelhocalibrado e validado • Anaeroidescalibradoscadaseismeses • Tamanho do “cuff” apropriado • Nãotomar café 60 minutos antes e nãofumar 30 minutos antes • Doentesentadodurante 5 minutos e com braçoapoiadoaonível do coração • Insuflarrapidamenteparavalores 20 mmHg acima da PA máxima • Desinsuflar lentamente • Pelomenos 2 medições • Registar a PA (e.g.: 130/80mmHg, braçodireito, sentado)

9. HIPERTENSÃO ARTERIAL Fisiopatologia Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente compreendida Factores genéticos e ambienciais Sistema adrenérgico periférico e/ou central Sistema RAA (factores renais, hormonais e vasculares) ############################################ Fase precoce (hipercinética) - débito cardíaco aumentado resistência arterial periférica diminuída Fase estabelecida - débito cardíaco normal resistência vascular aumentada Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool, exercício, personalidade)

10. HIPERTENSÃO ARTERIAL Epidemiologia Elevada prevalência Baixa taxa de detecção Baixa taxa de tratamento Reduzida taxa de doentes bem controlados Clínica assintomática Dx durante avaliação de rotina ou após complicação major Indetectada durante muitas décadas

11. HIPERTENSÃO ARTERIAL Epidemiologia 42,1% da população portuguesa entre os 18-90 anos tem HTA* (cerca de 3.300.000 pessoas) Destes, apenas 46,1% estão conscientes da sua doença* Apenas 39,0% estão a fazer terapêutica anti-hipertensiva* Só 11,2% dos doentes hipertensos medicados estão controlados* Fonte: * Espiga de Macedo et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9

12. HIPERTENSÃO ARTERIAL Polónia J. 2006 Epidemiologia

13. HIPERTENSÃO ARTERIAL Classificação HTA essencialouprimária HTA secundária HTA sistodiastólica(menos de 50 anos) HTA sistólicaisolada(quase exclusiva de idosos) HTA maligna ou fase acelerada HTA de “bata branca”

14. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Estabelecer o Dx com equipamento e técnica adequados Classificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESC Detectarcausassecundáriascorrigíveis de HTA Determinar se existelesão de orgãoalvo

15. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Reconhecer se estãopresentesoutrosfactores de risco Avaliarfactoresquepodemafectar o tipo de terapêutica Estabelecerumalinha de base terapêutica Realizar exames complementares pertinentes

16. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Habitualmente é assintomática e detectada por acaso durante medição de rotina É muito importante reduzir o risco cardiovascular e diminuir a morbilidade e mortalidade É necessárioaproveitartodas as oportunidadesparamedir a PA

17. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Quando se suspeitar de HTA após a detecçãoinicial, devemedir-se a PA pelomenosduasvezesemduasobservaçõesseparadas Hx e Observação são cruciais na detecção e interpretação de sintomas e sinais 3 Categorias de sintomas 1) da PA elevadaporsiprópria 2) dadoença vascular hipertensiva 3) dadoençasubjacente, no caso de causasecundária

18. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Duração e resultados de determinações anteriores Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses, resposta terapêutica, efeitos secundários, alergias) Corticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos, AINES Hx familiar de HTA e doença cardiovascular prematura (< de 60 anos) Tabaco, diabetes, dislipidemia Gravidez Estilo de vida - álcool, actividade física, gorduras, sal, frutos e vegetais

19. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações, taquicardia, fraqueza muscular, fadiga, suores, tremores, hematúria, edemas Peso e Altura – (IMC) e Perímetro Abdominal Medição PA (ambos os membros, sentado e em pé) Fundoscopia (hemorragias retinianas, exsudados, edema da papila) Pescoço (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia) Exame cardiovascular (S3, sopros, arritmia, fervores, roncos) Abdómen (sopros, massas) Membros (demora radiofemoral, pulsos, edemas) SNC (alts visuais, sinais focais, confusão, demência)

20. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Evidência de lesão de orgão alvo Insuficiência cardíaca Cardiopatiaisquémica Doença valvular cardíaca Doença arterial, carotídea ou vertebral, oclusiva AVC (isquémico ou hemorrágico) Insuficiência renal Doença arterial periférica Aneurisma da aorta

21. HIPERTENSÃO ARTERIAL AvaliaçãoClínica Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária Doença Renovascular– d. ateromatosa, sopros abdominais, insuficiência renal, subidas de creat com IECAS ou ARA II, HTA resistente, EPA em “flash” Feocromocitoma - PA lábil, IC em jovens, PA parodoxal em dts com bbloqueantes não selectivos, hipotensão postural Hiperaldosterismo Primário – fadiga, poliúria, hipocaliémia D. Cushing- aspecto físico, obesidade central, diabetes, fraqueza muscular, hirsutismo Síndrome de Apneia do Sono - cefaleias matinais, sonolência diurna, ressonar, PA elevada nocturna em MAPA

22. HIPERTENSÃO ARTERIAL Causas de HTA secundária Diagnóstico População em geral % Clínica de HTA% Hipertensão essencial 92–94 65–85 Hipertensão renal: Parenquimatosa 2–3 4–5 Renovascular 1–2 4–16 Hipertensão endócrina: Aldosteronismo Primário 0.3 0.5–12 Síndrome de Cushing <0.1 0.2 Feocromocitoma <0.1 0.2 Induzida por contraceptivos orais 0.5–1 1–2 Miscelânea 0.2 1 Os cálculossãobaseadosemrelatosdaliteratura

23. HIPERTENSÃO ARTERIAL Doente de alto risco Raça negra Jovem Sexo masculino HTA maligna ou em fase acelerada Evidência de lesão de orgãoalvo PAD persistente >115 mm Hg Tabagismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Obesidade Excesso ingestão alcoólica História familiar de morteprematurapor DCV

24. HIPERTENSÃO ARTERIAL Evidência de Lesão de Orgão Coração Cardiomegalia Hipertrofia ventricular esquerda Sinaiselectrocardiográficos de isquémiaousobrecarga VE Angina ouhistória de enfarte do miocárdio Hx de revascularizaçãocoronária Insuficiênciacardíaca Renal: Doença renal crónica, insuficiência renal, microalbuminuria SNC: Acidente vascular cerebral, AIT, demência vascular Olhos: Exsudatos, hemorragiasretinianas e papiledema Doença arterial periférica: sinais de isquémia dos MBs inferiores

25. HIPERTENSÃO ARTERIAL HTA emfaseacelerada (“maligna”) Cefaleias, visão enevoada, dor torácica, dispneia, palpitações, náusea, vómitos, ansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas de doença secundária Encefalopatia hipertensiva Enfarte cerebral AVC hemorrágico ICC EPA Síndrome coronário agudo Enfarte miocárdio Dissecção aórtica Insuficiência renal progressiva Eclampsia Anemia microangiopática Retinopatia hipertensiva

26. HIPERTENSÃO ARTERIAL • Geralmente com PAD > 120 mmHg • Hemorragias retinianas ou Exsudados • Edema da papila HTA emfaseacelerada (“maligna”)

27. HIPERTENSÃO ARTERIAL HTA de “batabranca” HTA naausência de lesão de orgãosalvo Os valoresda PA no domicíliooufora do consultóriogeralmentesãomenoresqueosvaloresobservadospelomédico Os hipertensos, no estado de vigilia, têmvaloresmédios de PA >135/85 mmHg e durante o sono >120/75 mmHg A PA diminuiem 10 a 20% durante a noite Quandoissonãoaconteceexisteriscoacrescido de eventoscardiovasculares

28. HIPERTENSÃO ARTERIAL Examesbásicosparaavaliaçãoinicial • SempreincluídoUrina II (proteína, glucose, eritrócitos) HemogramaCreatininasérica e/ouureiaGlicemiaemjejum • PotássioséricoColesterol total, HDL, LDL, triglicéridos ECG • Habitualmenteincluído, dependente de outrosfactores TSH Cálcio e fósforoséricos Rx Tórax Ecocardiograma TT ExsComplementares

29. HIPERTENSÃO ARTERIAL ExsComplementares Estudosespeciaisparadespiste de hipertensãosecundária DoençaRenovascular : Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das artériasrenais, AngioRMN Feocromocitoma: doseamento de creatinina, metanefrinas e catecolaminasnaurina de 24 h Síndrome de Cushing: prova de supressão de dexamethasone, cortisol e creatininanaurina de 24 horas Hiperaldosteronismo Primário: aldosterona plasmática, ratio aldosterona/actividade de renina

30. HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica ObjectivosPrincipais Reduçãodamortalidade e morbilidade vascular (cardio, cerebral e renal) Atingirvalores de PA <140/90 mmHg ouPA <130/80 mmHg nosdoentes com diabetes, insuficiência renal, angina instável/enfarteagudomiocárdioouinsuficiênciacardíaca (JNC VII; AHA 2007) Importanteatingir o valor alvo de PAS, principalmenteempessoas com mais de 50 anos Conceito de HTA refractáriaouresistente

31. HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica Reduçãomédia (%) Incidência de AVC 35–40% Enfarte do miocárdio 20–25% Insuficiênciacardíaca 50%

33. HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica Os diuréticos do grupo das tiazidasdevem ser a terapêuticainicialpara a maioria dos hipertensos, isoladamentoouemassociação com outrosfármacos. Certaspatologias de alto riscopodemterindicaçãoparaoutrotipo de terapêutica. A maioria dos doentesprecisa de 2 oumaisfármacosparaatingir e manter a PA desejada. Se a PA for >20/10 mmHg acima dos valores de referência, a terapêuticadeveiniciar-se com 2 fármacos, sendo um deles umatiazida

34. Without Compelling Indications With Compelling Indications Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 Hypertension(SBP >160 or DBP >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.Consider consultation with hypertension specialist. Algoritmopara o TratamentodaHipertensão Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease and Instable Angina, Miocardial Infarction or Heart failure – AHA 2007) Initial Drug Choices

35. HIPERTENSÃO ARTERIAL Conclusão A PA devemedir-se precocemente, no jovemadulto (aos 21 anos) A partir dos 50 anos a PAS é maisimportanteque a PAD, como factor de risco cardiovascular. O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA 115/75 mmHg, e duplicaporcadaaumento de 20/10 mmHg. Pessoasnormotensasnaidade de 55 têmrisco de cerca de 90% de desenvolver HTA aolongodavida. As pessoas com PAS de 120–139 mmHg ou PAD 80–89 mmHg sãoconsideradaspré-hipertensas e devemmodificar o estilo de vidaparaprevenir a doença cardiovascular.

36. HIPERTENSÃO ARTERIAL Conclusão A terapêutica é paratoda a vida. A terapêuticaaumenta a esperança de vidaútil e melhora a qualidade de vida. A terapêuticaconsideradamaiseficazsócontrolará a HTA se o doente for informadodasuadoença e se estivermotivado. A motivaçãomelhora com experiênciaspositivasanteriores e a confiança no médicoemtratar a(s) sua(s) doença(s). A empatiaeleva a confiança no médico e é um potentemotivadordaadesãoaoseguimentoclínico e à terapêutica.