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Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma

Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma. Lorena López Cerero Felipe Fernández Cuenca. Caso 1: ITU por E. coli. Caso: bacteremia por K. pneumoniae. Pregunta 1. Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo:

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Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma

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Presentation Transcript

  1. Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma Lorena López Cerero Felipe Fernández Cuenca

  2. Caso 1: ITU por E. coli

  3. Caso:bacteremia por K. pneumoniae

  4. Pregunta 1 Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo: • Habitual en esta especie • Que corresponde un patrón imposible, hay que repetir el antibiograma • Excepcional, habría que confirmarlo • Poco frecuente, pero probable porque corresponde a una BLEE

  5. Caso:bacteremia por K. pneumoniae +clav >16 +clav >8

  6. Caso: bacteremia por K. pneumoniae

  7. Distribución de CMI para imipenem en K. pneumoniae

  8. Pregunta 2 • ¿Se podría tratar a este paciente con meropenem o con cefepime? • Con meropenem porque según los puntos de corte es sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤2 mg/l). • Es un fenotipo que nunca se ha descrito y debería repetirse el antibiograma y la identificación • La CMI de imipenem es muy alta y debería descartarse la producción de una carbapenemasa • Con cefepime es dudoso porque hay discrepancia entre CLSI (≤8 mg/l) y EUCAST (≤1 mg/l)

  9. Halos de carbapenémicos <19 mm Aislado problema Control- control + Test de Hodge

  10. Fallo terapeútico por VIM-1 • 29 pacientes con infección nosocomial por E. cloacae

  11. Fallo terapeútico por VIM-1 Falcone et al. J Clin Microbiol 2009; 47 (11)

  12. Caso: bacteremia por K. pneumoniae Evitar la diseminación del plásmido • Aislamiento del paciente • Búsqueda de otros portadores en la unidad • Limpieza terminal

  13. Caso: bacteremia por K. pneumoniae

  14. Pregunta 3 Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo: • Habitual en enterobacterias • Hay un error en el panel del WIDER, debería ser resistente a nalidíxico porque la CMI de ciprofloxacina es >0,125 mg/l • Hay un error en el panel del WIDER, debería ser la CMI de ciprofloxacina ≤0,06 mg/l • Es un fenotipo posible porque las CMIs de nalidíxico y ciprofloxacina no están relacionadas

  15. Caso: bacteremia por K. pneumoniae Confirmación del fenotipo por otra metodología

  16. Distribución de CMI para ciprofloxacina en K. pneumoniae

  17. Caso: bacteremia por K. pneumoniae

  18. Pregunta 4 • ¿Se podría tratar a este paciente con ciprofloxacina? • Si, con seguridad porque la CMI está dentro del rango de sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤0,5 MG/L) • Si, con seguridad porque es sensible a ciprofloxacina y a ac. nalidíxico • No, porque no concuerdan los datos de nalidíxico y de ciprofloxacina • Si, con precaución y vigilando la evolución del paciente y tomando nuevas muestras

  19. Determinantes de resistencia a quinolonas

  20. Fallo terapéutico por qnr ITU comunitaria, 5 días con Norfloxacina

  21. Asociación de Qnr con VIM-1 21 aislados (87,5%) vehiculizaban un plásmido con VIM-1 y QnrS1

  22. Caso: bacteremia por K. pneumoniae • Añadir un comentario en el informe de resultados • Evaluar según el cuadro clínico

  23. Bacteriemia por P. aeruginosa de origen urinario

  24. Fenotipo de resistencia natural AmpC cromosómica inducible • AMP • AMX-CLV • CF-1 • CF-2 • CF-3 (excepto CAZ)

  25. Fenotipo de resistencia adquirida • Resistencia a cefalosporinas de amplio espectro (CAZ y FEP). • Resistencia a aztreonam. • Bajo nivel de resistencia a CP (imipenem>meropenem)

  26. Posibles mecanismos de resistencia adquirida • Poco probable (datos en contra): • Sensibilidad a piperacilina/TAZ. • Resistencia a aztreonam. Las carbapenemasas descritas en P. aeruginosa suelen ser metalo-beta-lactamasas, que no hidrolizan este antimicrobiano. • Resistencia a imipenem es mayor que a meropenem. Producción de carbapenemasa

  27. Detección fenotípica de CPasa • Problemas detección fenotípica con EDTA, sobre todo si se hiperproduce AmpC. Test de Hodge IMP EDTA CAZ No hay datos sobre la utilidad del test de Hodge en BGNNF.

  28. Hiperproducción de AmpC y pérdida de porina (OprD) 1) Datos a favor de hiperproducción de AmpC: a) Resistencia a ceftazidima, cefepima y aztreonam. b) Sensibilidad a piperacilina/TAZ. 2) Datos a favor de pérdida de OprD: CMI de imipenem alta (4-8 mg/L) pero inferior a la de meropenem (2 mg/L).

  29. ¿Interpretación categoría clínica carbapenemas? • No cambiar categorías clínicas de imipenem ni meropenem. • No se aconseja utilizar MPM (EUCAST y CLSI no dicen nada al respecto) porque existe la posibilidad de selección de mutantes que sobreexpresen la bomba de expulsión MexAB-OprM, incrementándose las CMIs de MPM (hasta niveles de resistencia clínica)

  30. ¿Actitud terapéutica? • Cambiar imipenem por quinolonas (ciprofloxacino)

  31. Caso 4: S. pneumoniae en hemocultivo

  32. Levofloxacina > 32 mg/l Fallo terapéutico tras 4 días de tratamiento Norfloxacina R

  33. Caso 4: bacteremia por S. aureus

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