1 / 80

ASURANSI KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN. Oleh : Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H. ASURANSI. PENGATURAN : 1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) 2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991 (ASABRI)

edda
Download Presentation

ASURANSI KESEHATAN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ASURANSI KESEHATAN Oleh: Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.

  2. ASURANSI PENGATURAN: 1. KitabUndang-UndangHukumDagang (KUHD) 2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991 (ASABRI) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)

  3. PENGERTIAN ASURANSI 1. MENURUT PASAL 246 KUHD Asuransiataupertanggunganadalahsuatuperjanjian, dimanapenanggungdenganmenikmatisuatupremimengikatdirinyaterhadaptertanggunguntukmembebaskannyadarikerugiankarenakehilangan, kerugian, atauketiadaankeuntungan yang diharapkan, yang akandapatdideritaolehnyakarenasuatukejadian yang tidakpasti.

  4. 2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992 Asuransiataupertanggunganadalahperjanjianantaraduapihakataulebih, denganmanapihakpenanggungmengikatkandirikepadatertanggungdenganmenerimapremiasuransi, untukmemberikanpenggantiankepadatertanggungkarenakerugian, kerusakanataukehilangankeuntungan yang diharapkan, atautanggungjawabhukumkepadapihakketiga yang mungkinakandideritatertanggung, yang timbuldarisuatuperistiwa yang tidakpasti, atauuntukmemberikansuatupembayaran yang didasarkanatasmeninggalatauhidupnyaseseorang yang dipertanggungkan.

  5. LAHIRNYA ASURANSI 1. Perjanjian (AsuransiSukarela/Komersial) 2. PeraturanPerundang-undangan (AsuransiWajib/Sosial)

  6. PERJANJIAN • MENURUT PASAL 1313 KUHPer. Suatuperjanjianadalahsuatuperbuatandenganmanasatuorangataulebihmengikatkandirinya (atausalingmengikatkandirinya) terhadapsatuorang lain ataulebih.

  7. SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN 1. Sepakatmereka yang mengikatkandirinya 2. Kecakapanuntukmembuatperjanjian 3. Suatuhaltertentu 4. Suatusebab yang halal

  8. JENIS-JENIS PERJANJIAN 1. PerjanjianSepihak 2. PerjanjianDuaPihak (TimbalBalik) 3. PerjanjianBersyarat 4. PerjanjianUntung-untungan

  9. AZAS-AZAS PERJANJIAN 1. Konsensualisme 2. KebebasanBerkontrak 3. MengikatnyaPerjanjian 4. Good Faith

  10. PREMI Suatuprestasidaripihaktertanggungkepadapenanggung, yang merupakan: Imbalanjasaatasjaminan yang diberikanolehpenanggungkepadatertanggunguntukmenggantikerugian yang mungkindideritaolehtertanggung (AsuransiKerugian) Imbalanjasaatasjaminanperlindungan yang diberikanolehpenanggungkepadatertanggungdenganmenyediakansejumlahuangterhadaprisikojiwa (AsuransiJiwa)

  11. POLIS Merupakandokumensebagaialatbuktitidakhanyabagiparapihaksaja, tetapijugabagipihakketiga yang mempunyaihubunganlangsungatautidaklangsungdenganperjanjian yang bersangkutan

  12. FUNGSI POLIS Sebagaiperjanjianasuransi/pertanggungan Sebagaibuktijaminandaripenanggungkepadatertanggunguntukmenggantikerugian/ santunan yang mungkindialamitertanggungterhadaprisiko yang diasuransikan Sebagaibuktipembayaranpremiasuransiolehtertanggungkepadapenanggung

  13. FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNG Sebagaibuktitertulisatasjaminanpenanggunguntukmenggantikerugian/santunankepadatertanggung Sebagaibukti (kwitansi) pembayaranpremikepadapenanggung Sebagaibuktiotentikuntukmenuntutpenanggungapabilawanprestasi/melakukanperbuatanmelanggarhukum

  14. FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNG Sebagaibukti (tandaterima) premiasuransidaritertanggung Sebagaibuktitertulisatasjaminan yang diberikannyakepadatertanggunguntukmembayargantirugi yang mungkindideritaolehtertanggung Sebagaibuktiotentikuntukmenolaktuntutangantirugi (klaim) apabilatidaksesuai Polis

  15. ASURANSI RISIKO TERTANGGUNG PENANGGUNG Risikoadalahketidakpastian yang dapatmenyebabkankerugian

  16. TUJUAN ASURANSI • Memperalihkanrisikodaritertanggungkepadapenanggung

  17. RISIKO ASURANSI • Adalahkemungkinankerugian yang akandialami, yang diakibatkanolehbahaya yang mungkinakanterjadi, tetapitidakdiketahuilebihdahulukapansaatakanterjadi.

  18. PENGGOLONGAN RISIKO 1. RISIKO MURNI (PURE RISK) Adalahrisiko yang menimbulkankerugian 2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK) Adalahrisiko yang bersifatspekulatif, bisamenimbulkankeuntungan/kerugian.

  19. CARA MENGATASI RISIKO 1. Menghindari(Avoidance) 2. Mencegah(Prevention) 3. Memperalihkan(Transfer) 4. Menerima(Assumption or Retention)

  20. JENIS ASURANSI • AsuransiKerugian • AsuransiJiwa

  21. PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA 1. MENGENAI PARA PIHAK a. AsuransiKerugian Ada 2 pihakyaitupihakpenanggungdantertanggung b. AsuransiJiwa Selainpihakpenanggung, pihaktertanggungdapatmemecahdirimenjadi: 1) PenutupAsuransi 2) BadanTertanggung 3) Penikmat 2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. AsuransiKerugian Yang dipertanggungkanadalahbenda/barang b. AsuransiJiwa Yang dipertanggungkanadalahjiwa/manusia

  22. 3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG a. AsuransiKerugian Prestasipenanggungadalahmenggantikerugian yang benar-benardideritaolehtertanggung. b. AsuransiJiwa Prestasipenanggungadalahmembayarsejumlahuangtertentu yang besarnyatelahditetapkanpadasaatpenutupanasuransi. 4. MENGENAI KEPENTINGAN a. AsuransiKerugian Kepentingannyaadalahbersifatmateriilberupahaksubyektif. b. AsuransiJiwa Kepentingannyaadalahbersifatimmateriil.

  23. 5. MENGENAI EVENEMEN a. AsuransiKerugian Evenemenadalahterjadinyaperistiwa yang menimbulkankerugiantertanggung. b. AsuransiJiwa Evenemenadalahmeninggalnyabadantertanggungataulampaunyawaktutanpameninggalnyabadantertanggung. 6. AZAS INDEMNITAS a. AsuransiKerugian Berlakuazasindemnitas b. AsuransiJiwa Tidakberlakuazasindemnitas.

  24. PENGGOLONGAN ASURANSI 1. BerdasarkanObyek A. AsuransiJiwa/Manusia B. Asuransi Benda/Barang 2. SecaraYuridis A. AsuransiKerugian B. AsuransiJiwa 3. BerdasarkanKehendak Para Pihak A. AsuransiSukarela B. AsuransiWajib 4. BerdasarkanTujuan A. AsuransiKomersial B. AsuransiSosial

  25. UNSUR-UNSUR ASURANSI 1. Adanyatertanggungdanpenanggung 2. Adanyaperalihanrisikodaritertanggungkepadapenanggung 3. Adanyapremi yang harusdibayartertanggungkepadapenanggung 4. Adanyaperistiwatidaktentu yang dipertanggungkan 5. Adanyapemberiangantirugi/santunandaripenanggungkepadatertanggungdidasarkanpadaperistiwa yang tidaktentu 6. Kepentingan

  26. KEPENTINGAN • MenurutPasal 250 KUHD Menghendakibahwadalamsetiapperjanjianasuransidiharuskanadanyasuatukepentingan (Insurable Interest). • Adalahhaksubyektif yang mungkinakanlenyapatauberkurangkarenaadanyaperistiwa yang tidakpasti

  27. SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN 1. Dapatdinilaidenganuang 2. Diancambahaya 3. Tidakdilarangundang-undang

  28. ASAS-ASAS ASURANSI 1. Kepentingan. 2. ItikatBaik (Good Faith). 3. Indemnitas. 4. Subrogasi. 5. Reasuransi.

  29. 1. KEPENTINGAN MenurutPasal 250 KUHD: Menghendakibahwadalamsetiapperjanjianasuransidiharuskanadanyasuatukepentingan (Insurable Interest ). Kepentinganadalahhaksubyektif yang mungkinakanlenyapatauberkurangkarenaadanyaperistiwa yang tidakpasti

  30. 2. GOOD FAITH Itikatbaikpadadasarnyamerupakansuatuasaspadasetiapperjanjianpadaumumnya, sehinggaparapihak yang membuatperjanjianharusdengankesadarannyasendirimelaksanakanitikatbaik.

  31. GOOD FAITHMENURUT PASAL 251 KUHD Semuapemberitaan yang salahatautidakbenaratausemuapenyembunyiankeadaan-keadaan yang diketahuiolehsi-tertanggung, betapapunjugajujurnyaituterjadipadapihaknya, yang bersifatsedemikianrupasehinggaperjanjiantidakakandiadakanatautidakakandiadakanberdasarkansyarat-syarat yang sama, bilamanapenanggungmengetahuikeadaan yang sesungguhnyadaribendaitu, menyebabkanpertanggunganitubatal.

  32. YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNG Segalafakta yang diketahuiolehtertanggung, ataudianggapwajibdiketahuinyadalamusahanyasehari-hari; Segalakeadaandanketerangan-keterangan yang dapatmempengaruhipertimbanganpenanggungdalammenetapkanpremiataumenentukanapakahiamaumenutuppertanggunganituatautidak; dan Hal-hal yang menurutdugaannyaakanterjadiataukeyakinannyaatassesuatuhal yang mungkinmempengaruhipenanggungdalammelakukanpenutupan

  33. 3. INDEMNITAS Perjanjianasuransisecaraumumdapatdikatakanmempunyaitujuanutamaadalahuntukmemberigantirugi (santunan), sehinggaperjanjianasuransidapatdiartikansebagaiperjanjiangantirugi (santunan) atauperjanjianIndemnitas.

  34. TUJUAN INDEMNITAS Adalahtertanggungdilarangdenganadanyaasuransiinginmemperkayadiri. IndemnitashanyaberlakubagiAsuransiKerugian, tidakberlakubagiAsuransiJiwa

  35. 4. SUBROGASI Pasal 284 KUHD Penanggung yang membayarkerugiandarisuatubenda yang dipertanggungkanmendapatsemuahak-hak yang adapadasi-tertanggungterhadaporang-orangketigamengenaikerugianitu; dantertanggungbertanggung-jawabuntuksetiapperbuatan yang mungkindapatmerugikanhakdaripenanggungterhadaporang-orangketigaitu.

  36. SYARAT SUBROGASI 1. Tertanggungmempunyaihakterhadappenanggungdanterhadappihakketiga; dan 2. Adanyahaktersebutkarenatimbulkerugiansebagaiakibatperbuatanpihakketiga.

  37. TUJUAN SUBROGASI 1. Untukmencegahtertanggungmemperolehgantikerugianmelebihihak yang sesunggughnya; dan 2. Untukmencegahpihakketigamembebaskandiridarikewajibannyamembayargantikerugian.

  38. SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIAN Karena: 1. Untukmencegahtertanggungmendapatgantirugidaripenanggungdandaripihakketigamengenaikerugian yang sama; dan 2. Untukmengaturpembarengan (samenloop) darikewajiban-kewajibanmenggantikerugianpadasuatukerugian yang sama.

  39. 5. REASURANSI Pasal 271 KUHD. Penanggungselaludapatmenyuruhmempertanggungkanlagiapa yang ditanggungolehnya. Pasal 279 (3) KUHD. Bilamanaiamempertanggungkanlagiuntukdirinya, makapenanggung-penanggungbarubertindakdalamurutan yang samaditempatnya.

  40. Reasuransiadalahperjanjiantimbalbalikantarapenanggungpertamadenganpenanggungreasuransi, dimanapenanggungreasuransiitu, denganmenerimauangpremi yang telahditetapkanlebihdulujumlahnya, bersediauntukmenggantirugikepadapenanggungpertama (tertanggungkedua), bilamanadiamenuruthukumharusmemberigantikerugiankepadatertanggungpertama, sebagaiakibatdariperjanjianpertanggungan yang dibuatolehpenanggungpertamadenganpihaktertanggungpertama

  41. MANFAAT REASURANSI Reasuransimemungkinkanpenanggungpertamamenerimapelimpahanrisiko yang besardenganamantanpaancamandanketidakseimbangansolvensi; Reasuransimemungkinkanpenanggungpertamauntuktetapmenjagasuatustabilitasusahatanpa rasa khawatirterhadapadanyatuntutanklaim yang bersamaan, klaimbesar yang tidakdiantisipasikan, yang dapatmembahayakanperusahaan; dan Reasuransi modern, yang gerakoperasionalnyamelampauiwilayahnegaradapatmembagidampakekonomi yang disebabkanolehterjadinyaperistiwabesarpadabeberapanegaraataubencanaalam

  42. ASURANSI KESEHATAN • Adalahsuatusistempembiayaankesehatan yang berjalanberdasarkankonseprisiko. • Dalamsistemasuransikesehatan, risikosakitsecarabersama-samaditanggungolehpesertadenganmembayarpremi yang dikelolapenanggung (adanyaprinsipgotong-royong).

  43. PRINSIP ASURANSI KESEHATAN 1. AsuransiKesehatanmerupakansistempembiayaankesehatan yang berjalanberdasarkankonseprisiko. 2. Mentransferrisikodarisatuindividukesuatukelompok. 3. Membagibersamajumlahkerugiandenganproporsi yang adilolehseluruhanggotakelompokmelaluipenanggung.

  44. UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN 1. Tertanggung (Pasien). 2. Penanggung (Perusahaan Asuransi) 3. PemberiPelayananKesehatan (PPK).

  45. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN 1. AsuransiKesehatanSosial (Social Health Insurance) 2. AsuransiKesehatanKomersial (Private Voluntary Health Insurance)

  46. 1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL 1. Kepesertaanbersifatwajib. 2. Premi/iuranberdasarprosentasipendapatan/ gaji. 3. Premi/iuranditanggungbersamaolehtempatbekerja/perusahaandantenagakerja. 4. Peserta/tenagakerjadankeluarganyamemperolehjaminanpemeliharaankesehatan. 5. Peserta/tenagakerjamemperolehkompensasiselamasakit. 6. PerananPemerintahbesar.

  47. 2. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL 1. Kepesertaanbersifatsukarela. 2. Premi/iuranberdasarangkaabsolut, sesuaidenganperjanjian/kontrak. 3. Peserta/tenagakerjadankeluarganyamemperolehsantunanbiayapelayanankesehatansesuaiperjanjian/kontrak (tidakkomprehensif). 4. PerananPemerintahrelatifkecil.

  48. PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL 1. Kepesertaandalamasuransisukareladiubahmenjadibersifatwajib 2. Asuransisukarelabersumberperjanjian, asuransisosialbersumberperaturanperundang-undangan 3. Penutupanperjanjianasuransikomersialbersifat individual, asuransisosialbersifatkolektif 4. Asuransikomersialmasalahrisikodanevenementmerupakanhaktertanggunguntukmemilihnya, asuransisosialmasalahrisikodanevenementditentukanperaturanperundang-undangan 5. Asuransikomersialdiadakanperimbanganantarapremidengangantirugi/santunanberdasarkankeadilanindividu, asuransisosialberdasarkansistemprogresif 6. Ditutupnyaasuransikomersialberdasarkanseleksirisiko yang dihadapi, asuransisosialrisikoberdasarkanperaturanperundang-undangan

  49. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN • AsuransiKesehatanGantiRugiTradisional 1. Penanggungmemberikanpenggantian (reimbursement) secaratunaiterhadapbiaya yang dikeluarkanolehpesertauntukperawatannya; 2. PPK (health care providers) hanyamemberikanpelayanankuratif; 3. Biayakepada PPK dilakukanlangsungdaripesertasetelah PPK memberikanpelayanan; 4. Pesertabebasmemilih PPK

  50. B. AsuransiKesehatanTerkendali 1. Memberikanjasapelayanankesehatan (services benefits), danbukankemanfaatantunai (non-cash benefits); 2. Pelayanankesehatankomprehensifberupakuratif, promotif, preventifdanrehabilitatif ; 3. Imbalankepada PPK berupaiuran per-Kapita yang dibayarkandidepan; dan 4. Pesertamemilih PPK yang telahdikontrakolehPenanggung (member health providers). Dengandemikianpesertamemperolehpelayanankesehatan yang komprehensif. Tetapiterbataspilihannyaatas PPK dalammemperolehpelayanan

More Related