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Novitá nella Terapia dell ’ Ipertrofia Prostatica Benigna

Novitá nella Terapia dell ’ Ipertrofia Prostatica Benigna. Dott.ssa Simonetta Fracalanza U.O.C. Urologia Ospedale S. Antonio – Padova Direttore Dott. Massimo Dal Bianco. ANZIANO & FARMACI. Padova, 16 Maggio 2013. IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. IPB.

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Novitá nella Terapia dell ’ Ipertrofia Prostatica Benigna

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Presentation Transcript

  1. Novitá nella Terapia dell’Ipertrofia Prostatica Benigna Dott.ssa Simonetta Fracalanza U.O.C. Urologia Ospedale S. Antonio – Padova Direttore Dott. Massimo Dal Bianco ANZIANO & FARMACI Padova, 16 Maggio 2013

  2. IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA IPB Incrementovolumetricodellaprostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasiaghiandolare e stromalecheriguardaprincipalmente le zone periuretrale e transizionale Le cellule, individualmente, mantengono le normali caratteristiche anatomo-funzionali. Non e’ una malattia!

  3. QUADRI MACROSCOPICI Ipertrofiadiffusa Forma mista Ipertrofiabilobata Ipertrofia del lobo medio

  4. IPB CLINICA (SINTOMATICA) Condizione sintomatica progressiva caratterizzata da fastidiosi sintomi del tratto urinario (LUTS) attribuibili a iperplasia istologica (componente statica) o aumento del tono della ghiandola prostatica (componente dinamica) sintomi ↑volume + Interferenza sulla QoL

  5. SINTOMI FASE DI RIEMPIMENTO Pollachiuria diurna Pollachiuria notturna Urgenza minzionale • FASE DI SVUOTAMENTO • Esitazione minzionale • Dolore alla minzione • Ipovalidità del mitto • Flusso a ventaglio • Dribbling minzionale • POSTMINZIONALI • Sensazione di incompleto svuotamento • Sgocciolamento postminzionale Sintomi Lievi Sintomi Moderati Sintomi Severi Questionario IPSS

  6. INCIDENZA L’IPB sintomatica presenta un’incidenza del 15% nella IV decade di età per arrivare a valori superiori al 40% tra gli ultrasettantenni

  7. SCOPO DELLA TERAPIA MEDICA • 1. Approccio sintomatico a breve termine • Migliorare i LUTS • Migliorare la QoL • Incremento del flusso urinario (Qmax) • Trattamento delle complicanze • 2. Prevenzione nel lungo termine • Prevenire le complicanze correlate alla BPE/BPO • Prevenire interventi chirurgici correlati al BPH

  8. TERAPIE A DISPOSIZIONE • α-litici in monoterapia • Inibitori di 5 α-reduttasi (5-ARI) in monoterapia • Terapia di Combinazione • Anticolinergici • Phytoterapici

  9. TERAPIE A DISPOSIZIONE • α-litici in monoterapia • Inibitori di 5 α-reduttasi in monoterapia • Terapia di Combinazione • Anticolinergici • Phytoterapici

  10. α-LITICI IN MONOTERAPIA • Alfuozosina ( Xatral, Mittoval) • Tamsulosina (Ominc, Pradif, Lura) • Terazosina (Teraprost) • Doxazosina (Benur, Cardura) • Silodosina (Silodyx, URO-REC)

  11. LINEE GUIDA INTERNAZIONALI: RACCOMANDAZIONI

  12. α-LITICI IN MONOTERAPIA • Gli alpha-liticidovrebberoessereoffertiaiPtz con LUTS moderati-severi (IPSS>/=8) secondari a BPH • Sebbene vi sianolievidifferenzenelprofilodeglieffetticollaterali, tuttihannodimostratougualeefficaciaclinica. AUA Guidelines on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS NICE clinical guideline on LUTS

  13. INIBITORI DELLE 5-AR (5-ARI) • Finasteride (Finastid, Proscar) • Dutasteride (Avodart) Blocco dell’isoforma II della 5-AR Blocco dell’isoforma I e II della 5-AR

  14. LINEE GUIDA INTERNAZIONALI: RACCOMANDAZIONI

  15. 5-ARI IN MONOTERAPIA • DovrebberoessereoffertiaiPtz con LUTS moderati-severi, aumentato volume prostatico (>30-40 ml) e PSA>1.5 ng/ml. • Usati per prevenireilrischio di progressione di malattia, ilrischio di RAU e di interventicorrelati. • Da usare per periodiprolungati di terapia (non <1 anno) EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS AUA Guidelines on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia NICE clinical guideline on LUTS

  16. TERAPIA DI COMBINAZIONE Razionale α-litici 5ARIs Finasteride Dutasteride 5AR2 5AR2 5AR1 Blocco recettori α-1 adrenergici Riduzione tono muscolatura liscia Riduzionesintesi DTH Riduzione volume prostatico Combination therapy offers rapid onset and durable symptom relief and long-term reductions in progression

  17. MTOPS: DISEGNO DI STUDIO • 3047 pazienti • Dati Studio: trial US, randomizzato, doppio-cieco • Durata: follow-up medio di 4.5 anni Screen and placebo run-in Doxazosin 4 or 8 mg once daily Finasteride Combination Placebo 0 4 weeks 48 months McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003; 349(25):2387-98

  18. RISULTATI 1- La terapia di combinazione riduce rischio di progressione del 66% vs placebo McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003; 349(25):2387-98

  19. RISULTATI 3-Riduce il rischio di intervento del 67% vs placebo 2-Riduce il rischio di RAU dell’ 81% vs placebo McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003; 349(25):2387-98

  20. STUDIO CombAT: (Dutasteride + Tamsulosina) • Valuta se la terapia di combinazione (Dutasteride + Tamsulosina) e’ piu’ efficace di ciascuna monoterapia nel: - miglioramento dei sintomi; - riduzione degli eventi di RAU - Riduzione n. atti chirurgici Nei Ptz ad aumentato rischio di progressione (LUTS moderati-gravi, volume prostatico  30 cc, PSA≥1.5 ng/ml) • Uguale sicurezza Siami et al. Contemp Clin Trials 2007;28:770–9

  21. DISEGNO DELLO STUDIO Single-blind Double-blind Screening 4-week placeborun-in Tamsulosin 0.4 mg Safetyfollow-up Dutasteride 0.5 mg Combination Baseline M24 M48 Follow-up (End of treatment +16 W) Screen Pre-screen Visits every 3 months, QD dosing AUR Surgery Primary Measures IPSS Siami et al. Contemp Clin Trials 2007;28:770–9

  22. CRITERI MAGGIORI DI INCLUSIONE Roehrborn CG et al. J Urol2008;179 :616-621

  23. MTOPS e COMBAT: CaratteristichePtz McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003; 349(25):2387-98 Roehrborn CG , et al. J Urol. 2008;179(2):616-21

  24. END POINTS A 2 ANNI DI STUDIO • Primario: Miglioramento dell’IPSS iniziale • Secondari: • Proporzione di PTZ con riduzione nell’IPSS di ≥2 punti, ≥3 punti, ≥25% • Proporzione di PTZ con miglioramento del Qmax≥30%, e ≥3 mL/s • Volume Prostatico Tot e della zona di transizione • Miglioramento QoL correlata al BPH (HRQoL) Roehrborn CG et al. J Urol2008;179 :616-621

  25. RISULTATI A 2 ANNI 1- EFFICACIA: • La terapia di combinazione porta a significativo miglioramento: - dei disturbi urinari (IPSS) - del flusso massimo (Qmax) - della QoL …………..rispetto a ciascuna monoterapia

  26. RISULTATI A 2 ANNI 2 – SICUREZZA: • L’incidenza globale di effetti collaterali e’ simile in tutti in gruppi; • Il tasso dei disturbi dell’eiaculazione e’ risultato maggiore della somma dei tassi delle singole monosomminisrtazioni (eiaculazione retrograda + riduzione volume liquido seminale).

  27. STUDIO CombAT : RISULTATI A 4 ANNI Single-blind Double-blind Screening 4-week placeborun-in Tamsulosin 0.4 mg Safetyfollow-up Dutasteride 0.5 mg Combination Pre-screen Screen Baseline M24 M48 Follow-up (End of treatment +16 W) Visits every 3 months, QD dosing AUR Surgery Primary Measures IPSS Roehrborn CG et al Eur Urol 2010; 57: 123-131

  28. END POINTS A 4 ANNI DI STUDIO • Primari: • Tempo al primo evento di RAU • Tempo al primo intervento BPH-correlato • Secondari: • Tuttigli end points primari e secondaritestati a 2 anni: - IPSS - Qmax - Volume Prostatico Roehrborn CG et al. J Urol2008;179 :616-621

  29. RISULTATI A 4 ANNI N. Ptz Tot 4844 Randomizzazione Combinazione 1610 Ptz Dutasteride 1623 Ptz Tamsulosina 1611 Ptz Tasso di abbandono 497 Ptz (31%) 530 Ptz (33%) 622 Ptz (39%) Il 66% dei Ptz ha completato lo studio Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  30. RISULTATI A 4 ANNI P<0.001 P<0.001 P<0.001 p=0.37 p=0.07 Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  31. RISULTATI A 4 ANNI Incidenza cumulativa di RAU o interventi correlati a BPH durante lo studio P<0.001 Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  32. RISULTATI A 4 ANNI P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 p=0.07 p=0.37 P<0.001 Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  33. RISULTATI A 4 ANNI Variazioni IPSS Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  34. RISULTATI A 4 ANNI Variazioni del Picco di Flusso (Qmax) Roehrborn CG et al EurUrol 2010; 57: 123-131

  35. CombAT: EFFETTI COLLATERALI *p <0.001 vs. Combination

  36. CombAT: EFFETTI COLLATERALI Terapia Correlati

  37. QUALE 5-ARI ? Nickel JC et al BJU Int 2011; 108, 388 – 394

  38. LINEE GUIDA INTERNAZIONALI: RACCOMANDAZIONI

  39. TERAPIA DI COMBINAZIONE • Da offrire a Ptz con LUTS da moderati a gravi associati a elevato rischio di progressione (vol. 30 cc e PSA ≥1.5 ng/ml) con impatto sulla HRQol; • Periodi di trattamento > 1 anno • Migliorare i parametri soggettivi e oggettivi • Ridurre il rischio di RAU, di chirurgia IPB-correlata, di peggioramento della QoL e di peggioramento dei sintomi EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS AUA Guidelines on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia NICE clinical guideline on LUTS

  40. TAKE HOME MESSAGE: • α-litici: nei Ptz con LUTS non a rischio di progressione; • 5-ARI: nei Ptz con LUTS ad impatto sulla QoL, Vol prost ≥30 cc, per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi e ridurre rischio progressione; • Associazione: nei Ptz con LUTS fastidiosi ad impatto sulla QoL, a rischio di progressione (Vol.prost. ≥30 cc e PSA ≥1.5 ng/ml), per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi e ridurre rischio progressione.

  41. “COST EFFECTIVENESS” Dalle conclusioni emerge che la Dutasteride, in una proiezione di tempo di 4 e 15.5 anni, e’ la terapia meno costosa delle diverse opzioni, seguita da Finasteride, Tamsulosina ed in ultimo dalla TURP.

  42. TERAPIE A DISPOSIZIONE • α-litici in monoterapia • Inibitori di 5 α-reduttasi in monoterapia • Terapia di Combinazione • Anticolinergici • Phytoterapici

  43. ANTICOLINERGICI • Nicotinici • Muscarinici: Ossibutinina Tolterodina Solifenacina Fesoterodina

  44. ANTICOLINERGICI • Gli anticolinergici muscarinici possono essere considerati in Ptz con LUTS moderati-severi e prevalenti sintomi della fase di riempimento. • La terapia di combinazione tra α-litico e antimuscarinico puo’ essere offerta a Ptz con LUTS moderati severi se ciascuna monoterapia ha fallito. • Attenzione nei pazienti ostruiti con elevato RPM (>200 ml)

  45. FITOTERAPICI • Le Linee Guida Internazionali non sono in grado di dare specifiche raccomandazioni sull’uso dei Fitoterapici nei Ptz con LUTS per: • Eterogeneicita’ prodotti (Serenoa Repens, pygeum, urtica dioica…) • Problemi metodologici nelle meta-analisi EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS

  46. FITOTERAPICI • E’ comunque giá dimostrata la loro azione antinfiammatoria e l’effetto che l’infiammazione ha sull’eziologia e sulla progressione dell’IPB • Sono in corso ulteriori studi i cui risultati potranno meglio chiarire i potenziali benefici di tali sostanze nel migliorare i disturbi del basso apparato urinario e la QoL dei pazienti affetti da IPB.

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