La terapia della Iperplasia Prostatica Benigna: a chi? quali farmaci? quando?

1. La terapia dellaIperplasia Prostatica Benigna: a chi? quali farmaci? quando? Bruno Giammusso Unità Operativa di Andrologia Urologica Clinica Urologica - Catania

2. INTRODUZIONE IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

3. Adenoma prostatico • Ipertrofia prostatica benigna • Iperplasia prostatica benigna (IPB)

4. Quale IPB? ↑ volume ostruzione IPB sintomi

5. ↑ volume A)

6. PROSTATA IPERPLASICA

7. Esplorazione Digito Rettale

8. Ecografia prostatica

9. sintomi B) SINTOMI IRRITATIVI NICTURIA POLLACHIURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA BRUCIORE MINZIONALE DOLORE SINTOMI OSTRUTTIVI ESITAZIONE MINZIONALE MITTO IPOVALIDO MITTO INTERROTTO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI SVUOTAMENTO SGOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA

10. Questionario IPSS 1) • Score normale • Lieve • Moderato • grave 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

11. …una definizione da chiarire ↑ volume sintomi + = IPB “CLINICA”

12. ostruzione C) NORMALE UROFLUSSOMETRIA IPB

13. EPIDEMIOLOGIA E PREVALENZA DELLE PATOLOGIE PROSTATICHE: L’IMPATTO SOCIALE

14. Patologie non-maligne della prostata IPB e/o prostatite Interessano 1 uomo su tre !!! . Bradford N, Prostate Problems, in Bradford N, Men’ s Health Matters: The Complete A - Z of Men’ s Health, Vermillion; London, Chapter 14 (quoted in Bernardes Jon, op.cit)

15. Impatto sulla vita quotidiana IPB Attività lavorativa (↓25%) Vitalità ed energia (↓16%) Ruolo emozionale (↓14%) Benessere generale (↓14%) Funzioni fisiche (↓11%) Funzioni sociali (↓ 8%) Benessere mentale (↓ 7%) LUTS severi prostatite . Welch, G., Weinger, K., and Barry, M.J. (2002). "Quality-of-life impact of lower urinary tract symptom severity: Results from the Health Professionals Follow-Up Study." Urology 59, pp. 245-250.

16. …e la partner? Disturbi del sonno (28%) Sconvolgimento della vita sociale (30%) Correlati direttamente alla severità dei sintomi ed inversamente alla loro durata Mitropoulos D et al. Symptomatic benign prostate hyperplasia: impact on partners' quality of life. Eur Urol. 2002 Mar;41(3):240-4; discussion 244-5

17. Terapia dell’Iperplasia Prostatica Benigna

18. IPB TERAPIE TERAPIA MEDICA TERAPIA CHIRURGICA

19. IPBTERAPIA MEDICA • TERAPIA IGIENICO-DIETETICA • TERAPIA SINTOMATICA • TERAPIA SPECIFICA

20. IPB TERAPIA IGIENICO - DIETETICA Evitare la congestione prostatica causata da : • Abusi alimentari • Eccessiva sedentarieta’ • Abusi sessuali • Stipsi • Sovradistensione vescicale

21. TRATTAMENTO MEDICO Inibitori 5-α reduttasi Alfa- litici • FINASTERIDE • DUTASTERIDE • ALFUZOSINA • TAMSULOSINA • TERAZOSINA • DOXAZOSINA • PRAZOSINA FITOTERAPICI • SERENOA REPENS • PIGEUM AFRICANUM

22. Il razionale dell’attuale terapia medica dell’IPB sta nel considerare: l’ostruzione meccanica -Volume ghiandolare l’ostruzione dinamica - Aumentato tono muscolatura liscia

23. Distribuzione dei recettori alpha 1 adrenergici Vescica Prostata

24. Azione degli 1-adrenergici nel trattamento dei sintomi da IPB

25. 1-BLOCCANTI: EFFETTI SULLA PROSTATA Blocco dei recettori 1A Riduzione del tono muscolare liscio cervico-prostatico Riduzione resistenza al flusso urinario Miglioramento dei sintomi legati allo svuotamento vescicale

26. IPBTERAPIA MEDICA ALFA-LITICI • Tempo d’azione : pochi giorni • Riducono il tono muscolare del collo della vescica e della prostata • Non riducono il volume prostatico • Migliorano gli indici sintomatologici e la velocità di flusso nel 50-70% dei pazienti • Effetti collaterali: ipotensione; disfunzioni eiaculatorie

27. 1-BLOCCANTI:EFFETTI CLINICI Miglioramento sintomi soggettivi- IPSS Miglioramento sintomi oggettivi- Qmax Elevata tollerabilità

28. * * 11.5 11.3 9.1 3 mesi 1 anno basale EFFICACIA CLINICA Effetto sul flusso dopo 1 anno di trattamento α-litici 12 11 10 9 Qmax 8 7 6 * p = <0.0001 vs placebo n = 304 pazienti

29. 3.3 2.2 * 2.1 * 84 giorni 1 anno 0 EFFICACIA CLINICA Effetto sulla qualità di vita dopo 1 anno di trattamento 4 3 2 1 0 Indice qualità della vita * p = <0.01 vs basale n = 311 pazienti

30. Tutti gli1-bloccanti disponibili in commercio hanno mostrato efficacia terapeutica in studi controllati

31. Efficacia degli alfalitici nel tempo Riduzione AUA-SS Incremento Qmax Tamsulosina 0,4 mg o.d. *P<0.001 vs. basale Naajan P. J Urol 2003; 170:498-502

32. Eventi avversi da vasodilatazione vertigini cefalea palpitazioni lipotimia sincope Eiaculazione retrograda TOLLERABILITÀ

33. Disturbi dell’eiaculazione Abrams P. Br J Urol 1995; 76:325-36. Chapple CR. Eur Urol 1996; 29:155-67 Lepor H. Urology 1998; 51: 892-906. Van Kerebroeck P. Eur Urol 2000; 37:306-13. Roehborn CG, Urology 2001; 58:953-59. Lepor H. N Engl J Med 1996; 335:533-9

34. Effetti causati da vasodilatazione: • Alfuz/tamsul 0 - 8%* • Teraz/doxaz 0 - 20%# Djavan B Eur Urol Suppl.3 (2004) 23-30 IPOTENSIONE ORTOSTATICA VERTIGINI 0 - 1,3% * 0 - 8,3%# *(=placebo) #(>placebo)

35. Il razionale dell’attuale terapia medica dell’IPB sta nel considerare: l’ostruzione meccanica -Volume ghiandolare l’ostruzione dinamica - Aumentato tono muscolatura liscia

36. La prostata nell’aging male • IPERPLASIA • STROMALE • GHIANDOLARE

37. Epidemiologia della IPB istologica • 50 anni ………….50% • 80 anni ………….90% la IPB istologica non necessariamente si associa a IPB clinica

38. IPB stadio iniziale Vescica Muscolo che circonda la parte superiore della prostata Capsula prostatico sano Tessuto prostatico sano Uretra prostatica IPB Piano chirurgico (piano tra tessuto iperplastico e tessuto prostatico)

39. IPB stadio intermedio IPB Piano chirurgico Uretra prostatica ristretta e deformata dalla crescita di tessuto iperplastico Tessutoprostatico sano

40. IPB stadio avanzato Uretra prostatica fortemente ristretta dalla crescita di tessuto patologico Tessutoprostatico sano Piano chirurgico Tessuto iperplastico

41. ETA’ progressivo squilibrio tra fattori di crescita e fattori di inibizione ANDROGENI il fenomeno non è mai presente nel maschio castrato in età prepuberale I.P.B

42. “Sviluppo, maturazione, funzione della prostata, e sviluppo di IPB richiedono la presenza di una normale funzione incretiva testicolare”

43. Androgenic Function in the Prostate at a Cellular Level

44. Dihydrotestosterone and Testosterone Concentrations in Human Tissue

45. DHT e prostata • l’età di massima incidenza di IPB coincide con un progressivo decremento del testosterone plasmatico, ma non del DHT, che rimane costante • la IPB non si manifesta in soggetti con deficit genetico dalla 5-a-reduttasi e normali valori di testosterone plasmatico

46. DHT 5-a-reduttasi tipo 1 (cellule epiteliali) TESTOSTERONE DHT 5-a-reduttasi tipo 2 (cellule stromali ed epiteliali)

47. DHT e prostata DHT DIFFERENZIAZIONE TERMINALE PROLIFERAZIONE tessuto stromale epitelio ghiandolare

48. FITOTERAPICI I principi attivi nella massima parte degli estratti vegetali proposti sono composti correlati agli steroidi, quali fitosteroli e sitosteroli. Meccanismi d’azione proposti: • riduzione del colesterolo totale; • inibizione del legame testosterone – recettori androgenici; • inibizione produzione DHT; • inibizione GF; • interferenza metabolismo PG; • riduzione globulina legante gli ormoni sessuali; • azione antiedemigena; • inibizione non competitiva inibitori 5 α reduttasi tipo I e II; • Effetti dimostrati in vitro con scarsa evidenza in vivo

49. IPB TERAPIA MEDICA Finasteride Inibitore 5 alfa riduttasi • Riduzione 30% circa vol. Prostata • Miglioramento 35-50 % • Indici sintomatologici e flusso urinario • Comparsa effetti in 4-6 mesi • Modesti effetti collaterali

50. Dutasteride (Avodart)duplice inibizione della produzione di DHT 5-ReduttasiTipo 1 DHT Testosterone 5-Reduttasi Tipe 2 Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367–380.