SBPT 2008 Brasília –DF

1. SBPT 2008Brasília –DF Abordagem diagnóstica e conduta no paciente com desmame difícil Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA

2. Desmame – Avaliação clínica MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

3. Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame. Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991 Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

4. Desmame - Estratégias e Protocolos Extubação imediata Teste de Tolerância Tubo – “T” 2h 89% Sucesso 76% Reintubado em < 48 h Falha 24% 16% Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

5. Desmame - Definições • Desmame difícil O desmame é difícil nos pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento, correção dos distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas ventilatórias, não conseguem se manter em ventilação espontânea Boles JM e cols.EurRespir J 2007; 29:1033-1056 II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol., 2000

6. Desmame Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

7. Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM) E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico T: troca gasosa G: Glasgow R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não) A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O Sim Sinais de intolerância FR >35 irpm SaO2 <90% FC >140 bpm PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg Agitação, sudorese, do nível de consciência. Não Retorno a VM por 24 horas Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais Desmame gradual (PSV – T intermitente) Descontinuação da VM Avaliar extubação Autonomia ventilatória por 48 horas? Não Sim Fracasso do desmame Sucesso do desmame Desmame difícil III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

8. Desmame Depressão do drive respiratório Sedativos Alcalose metabólica severa Lesão cerebral Aumento da ventilação minuto Dor, Ansiedade Sepse Aumento do espaço morto Transtornos Musculares Desnutrição Hiperinsuflação pulmonar Distúrbios eletrolíticos Aumento da carga elástica Baixa Complacência Torácica PEEP intrínseco Anormalidades da parede torácica Tórax instável Dor pós toracotomia CAPACIDADE CARGA Aumento da carga resistiva Broncoespasmo Secreção em via aérea Obstrução de via aérea alta Doença neurológica periférica Lesão de nervo frênico Disfunção diafragmática

9. Falha no Desmame

10. Falha no Desmame - Hipoxemia • Persistência da disfunção pulmonar • SARA • Edema pulmonar • Atelectasia • Pneumonia • PaO2/FiO2 < 150-200 • Descompensação no curso do desmame • Ajuste na FiO2 • Adicionar CPAP • Correção dos distúrbios de base

11. Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias • Aumento na produção CO2 • Hipermetabolismo • Administração excessiva de carbohidratos • Aumento do espaço morto • Aumento do trabalho respiratório • ↑Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema) • Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia) • PEEP intrínseco e extrínseco • Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, hemorragia)

12. Falha no Desmame - Falência Cardíaca • Disfunção cardíaca prévia otimizada • Sobrecarga cardíaca durante desmame • A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE • A suspensão da PP nestes casos pode levar a: • Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE) •  complacência pulmonar •  trabalho respiratório • Piora das trocas gasosas • O coração deve ser capaz de: • Atender  demanda muscular respiratória e metabólica • Suportar aumentos de volume • Adaptar-se (desmame mais lento)

13. Falha no Desmame - Neuromuscular • Drive deprimido • Alcalose metabólica (diuréticos, asp. gástrica) • Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos) • Hipotireoidismo • Privação do sono • Drive excessivo • Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1) • Obstrução de VAS • Fraqueza muscular • Disfunção Neuromuscular • Periférica prévia (miastenia, Guillain-Barré) • Doença neuromuscular do paciente crítico

14. DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

15. Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais Delírio - Ansiedade - Depressão • A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los. Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

16. Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas • Metabólicas • Hipofosfatemia • Hipomagnesemia • Hipocalemia • Insuficiência renal • Endócrinas • Hipotireoidismo • Hipoadrenalismo • Corticóide, miopatia e hiperglicemia • Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação • Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. • Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13. • Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. • Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

17. Falha no Desmame –Anemia e Nutrição • Anemia • Nutrição • Desnutrição • Estresse oxidativo e disfunção diafragmática • Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. • Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7. • Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. • Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5. • Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

18. Desmame - Estratégias e Protocolos • Desmame Gradual • Tubo “T” - 1 tentativa /dia • Melhor que: • SIMV -2.89 vezes (p=0.006) • PSV- 2.05 vezes (p=0.04) • PSV = SIMV • Outros fatores significantes: • Idade (p=0.02) • Tempo de VM (p=0.005) • Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001) Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

19. Desmame - Estratégias e Protocolos • Falências de desmame (21 dias) : • Todas as causas: PSV (23%), SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05 • Probabilidade de desmame: Com PSV 2,03 vezes > SIMV • Duração do desmame (análise multivariada) : maior para DPOC e menor para desmame em PSV Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

20. VNI e Desmame MORTALIDADE • Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

21. Traqueostomia Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por 14-16 dias. Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

22. OBRIGADO PELA ATENÇÃO

23. Desmame - Estratégias e Protocolos Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes,UTI clínica e cardiológica. • Screning diário matinal: • PaO2/FiO2 > 200 • PEEP < ou = 5 cm H2O • Reflexo de tosse preservado • FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm H2O) • Ausência de vasopressores ou sedativos em infusão Teste de 2 horas em Tubo “T” CPAP = 5 cm H2O Intervenção - Informar ao MA o sucesso no teste de ventilação espontânea ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

24. Desmame - Estratégias e Protocolos Duração da VM ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

25. Desmame - Estratégias e Protocolos • Prospectivo, multicêntrico, randomizado • 546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias) • Clinicamente considerados aptos para o desmame • Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea: • PiMax < -20 cm H2O • VC > 5 ml/Kg • FR < 35 ipm • Teste com tubo “T” por 2 horas • Sucesso Extubação • Intolerância Desmame Gradual Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

26. Desmame - Estratégias e Protocolos • Prospectivo, randomizado, multicêntrico • 456 pacientes sob VM >24 h • Clinicamente aptos • (Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais) • Citérios funcionais (três dos quatro abaixo): • Pimax< -25 cmH2O, • FR < 35/min, • CV > 10 ml / kg, • SaO2 >90% c/ FiO2 =40% • Teste de autonomia por 120 min • Sucesso Extubação em 24 h • Fracasso Retorno para VM e Randomização Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

27. Desmame - Estratégias e Protocolos Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

28. Desmame – Protocolos de sedação • Interrupção diária • Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes • Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. • Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02). • Sedação guiada por protocolo de metas • Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. • Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem protocolo em pacientes sob VM • Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7. Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

29. Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE) • A desconexão da VM deve ser realizada oferecendo oxigênio suplementar a fim de manter SaO2 acima de 90%. • A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. • Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de 15% a 19%). • O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T. • Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV

30. Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame • A avaliação contínua e próxima é fundamental • Sinais de intolerância • Mecanismos de falência respiratória. • Se boa tolerância em 30-120 min. - Sucesso do TRE • Deverão ser avaliados quanto à extubação • Observados (monitorados) pelo período de 48 horas, na UTI. Quanto ao Desmame da VM • Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO. • Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.

31. Teste de Respiração Espontânea (TRE) NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

32. Se não passou no teste de respiração espontânea • Repouso da musculatura • Recomendação: Os pacientes que falharamno teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. • Grau de Evidência: A • Nova tentativa após 24 horas • Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas. • Grau de evidência: A MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

33. Reintubação e Prognóstico Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

34. Fatores de Risco para Falha da Extubação Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

35. Extubação - Proteção das vias Aéreas Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

36. Extubação - Patência das vias aéreas • Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo • Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor laríngeo em pacientes com maior tempo de VM. • Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e estes possuem um prognóstico razoável. • O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da reintubação por estridor é controverso. • Antes de proceder ao Teste do Cuff ou extubação, a cabeceira do paciente deve ser elevada e aspirada a via aérea inferior e superior (D). Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S. Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040. Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

37. Extubação - Patência das vias aéreas • RCT, multicêntrico duplo cego, 721 pacientes. • Metilprednisolona (20mg) 12 horas antes da extubação e a cada 4h até a extubação. François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

38. Falência da Extubação uso Preventivo da VNI Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70 Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

39. Desmame Ao Iniciar o Desmame • Começar preferencialmente pela manhã • Posicionar o paciente de forma ideal • Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal) • Evitar procedimentos invasivos • Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo tornando-o componente ativo do mesmo • Monitorizar de perto o desmame demonstrando tranqüilidade e confiança • Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações de desapontamento frente os insucessos

40. Sucesso da Extubação • A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. • Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VC • O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. • Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram melhor associados com sucesso na extubação. • A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubação • A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

41. Desmame • ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência • 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e Europa (4153 pacientes) • 1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo (39% ) • 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes • Preferência dos médicos consultados acerca dos modos de desmame (2226 questionários completados) ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

42. Desmame - Definições Desmame Transição da ventilação artificial para a espontânea (VMI > 24h). Interrupção da ventilação mecânica Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não ser elegíveis para extubação). Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes traqueostomizados, utilizamos decanulação. A reintubação é considerada precoce (falha da extubação) quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação (ou decanulação). III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

43. Desmame - Estratégias e Protocolos Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)

44. Desmame - Treinamento e programas de qualidade • Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. • Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) • Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados (61% x 41% p< 0,0005) Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun • Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmame • Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) • Tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

45. Falha de Desmame e Falha de Extubação • Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação • Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não pode se extubado. • Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso do desmame da VM. • Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar falência da extubação. • Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,  trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.), • Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA) III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399

46. Técnicas de Desmame ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

47. Falha da Extubação: Epidemiologia • Reintubação • Prevalência geral – 2% a 25% • Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5% • Custos da falência da extubação • Aumento dos custos hospitalares em 20% • Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital • Extubação Não Planejada 56% Requerem reintubação  74% imediatamente Antes do desmame  76% reintubados * Durante desmame  30% reintubados * * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicos Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

48. Desmame - Definições Sucesso da interrupção da ventilação mecânica Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. Sucesso do desmame Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. Ventilação mecânica prolongada Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

49. Desmame - Abordagem • Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame ventilatório / Interrupção da VM (TRE) • Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame da VM • Seleção de pacientes com limitações para extubação • Definição da abordagem para pacientes de risco • Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação) • Suporte ventilatório não invasivo (preventivo) • Corticóide ?

50. Desmame : Ciência ou Arte • Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem sido descrito como uma decisão clínica arbitrária baseada em nosso julgamento e experiência Sahn AS e col., CHEST,1973 • O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-extubados não requererem reintubação sugere que nossa experiência e julgamento estão distantes de serem completos Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)