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VENTILAÇÃO não invasiva e desmame

VENTILAÇÃO não invasiva e desmame. Patricia Rueda R2 Clínica Médica. Ventilação Não Invasiva na Insuficiência Respiratória Aguda. Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol . 2007. Conceito. Ventilação com pressão positiva através de interfaces não invasivas. UpToDate 2008. Benefícios.

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VENTILAÇÃO não invasiva e desmame

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Presentation Transcript

  1. VENTILAÇÃO não invasiva e desmame Patricia Rueda R2 Clínica Médica

  2. Ventilação Não Invasiva na Insuficiência Respiratória Aguda

  3. Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  4. Conceito Ventilação com pressão positiva através de interfaces não invasivas UpToDate 2008

  5. Benefícios Benefícios variam conforme a causa da Insuficiência respiratória aguda (IRpA). Melhores resultados foram obtidos entre pacientes com EAP e DPOC exacerbado. • Reduz mortalidade • Viés de seleção (pacientes menos graves são selecionados para VNI) • Menor taxa de complicação relacionada à intubação • Reduz infecção nosocomial • Reduz infecções associadas à intubação • Reduz demais infecções (sinusite, cateter) – menor tempo de internação ou menor duração da monitorização invasiva • Reduz necessidade de intubação UpToDate 2008

  6. CritCareMed 2002 Vol 30, Nº 3

  7. Mortalidade Global = - 8% DPOC = - 13% Miscelânea = 0 CritCareMed 2002 Vol 30, Nº 3

  8. Necessidade de VM Global = - 19% DPOC = - 18% Miscelânea = - 22% CritCareMed 2002 Vol 30, Nº 3

  9. Tempo de Internação DPOC = - 5,66d Global = - 2,74d Miscelânea = NS CritCareMed 2002 Vol 30, Nº 3

  10. Aspectos técnicos

  11. Não existe evidência para recomendação da máscara oronasal ao invés da nasal. Interfaces • Máscara Nasal • Mais confortável • Não usada na IRpA • Resistência das narinas • Escape de ar pela boca • Máscara Oronasal (Facial) • Mais utilizadas na IRpA • Permitem maior volume corrente • Difícil monitorar aspiração Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de CO2. Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  12. Interfaces • Máscara Facial Total • Maior conforto; menos lesão de pele • Permite maior pressão inspiratória • Capacete • Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação nos olhos • Possibilita fala, leitura e deglutição • Maior espaço-morto Maior Complacência • Ruído interno intenso Maior reinalação de CO2 Necessidade de maiores pressões Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  13. J BrasPneumol. 2009;35(2):164

  14. Ensaio Clínico Randomizado • 26 pacientes com IRpA e hipercapnia (DPOC ou doença restritiva) • 13 – A/C • 13 – PSV • Todos os pacientes utilizaram as 3 máscaras (plug nasal, nasal e facial total) em ordem aleatória • Resultados • Melhora no padrão da gasometria e volume minuto independente da patologia, tipo de máscara ou modo ventilatório • Tolerância – Máscara nasal • Menor PaCO2 – Máscara nasal ou facial total • Volume minuto – Facial total • Não houve diferença em relação ao modo ventilatório • Conclusão: Tipo de máscara foi mais importante que o modo ventilatório CritCareMed 2000 Vol 28, Nº 6

  15. Ventiladores e Modos Ventilatórios • Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita vazamento • Circuito único para inspiração e expiração • Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  16. Ventiladores específicos para VNI • Vantagens • Tolerância ao vazamento • Boa sincronia • Preço mais baixo • Desvantagens • Restrição de modos ventilatórios • Limitação de alarmes • Dificuldade de ajuste da FiO2 • Uso de circuito único Não existem estudos comparando ventiladores específicos para VNI e ventiladores de UTI. Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  17. Modos • Assisto-controlado (AC): • Usado para garantir volume minuto mínimo • Reduz o trabalho respiratório • Pressão de Suporte (PSV): • Melhora o conforto e sincronia • Pressão Positiva Contínua (CPAP): • Usado principalmente no EAP • “Bilevel Positive Airway Pressure” (BPAP)**: • Pressão positiva inspiratória (IPAP) e pressão positiva expiratória (EPAP) • Semelhante à PSV + PEEP • Assistida Proporcional (PAV)**: • Pressão inspiratória dependente do esforço ventilatório do paciente (volume e fluxo) • Maior tolerabilidade Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  18. Indicações, Contra-indicações, Monitorização

  19. Contra-indicações • Parada cardiorrespiratória • Necessidade de suporte ventilatório contínuo • Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente • Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg) • Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas • Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição • Obstrução de via aérea superior ou trauma de face • Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago • Sangramento digestivo alto ou via aérea • Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de aspiração • CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez • Exceção – Encefalopatia hipercápnica: • Monitorar de perto • Melhora do NC deve ocorrer em 1 a 2 horas • Se houver piora ou falha realizar IOT • Probabilidade de reversão é inversamente proporcional ao grau de hipercapnia • Acidose respiratória não é contra-indicação à VNI UpToDate 2008

  20. Indicações • Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação • DPOC exacerbado grave • Asma • EAP • IRpA hipoxêmica • Cuidados paliativos • Pós-operatório imediato • Desmame e após falha de extubação Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  21. Monitorização • A reavaliação deve ser constante • Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de VNI são preditores de sucesso • Critérios de falha • Ausência de melhora do pH ou PaCO2 • Piora da encefalopatia ou agitação • Incapacidade para mobilizar secreção • Instabilidade hemodinâmica • Dessaturação • Não adaptação às interfaces Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  22. DPOC exacerbado • Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia) • Reduz IOT e mortalidade • Não há estudos suficientes para os casos leves • Melhora fisiológica • Diminui FR • Aumenta volume corrente • Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2 A Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  23. Mortalidade = - 10% IOT = - 28% Ann Intern Med. 2003;138:861

  24. Ensaio Clínico Randomizado Controlado • 52 pacientes com DPOC leve – terapia padrão x VNI com diferentes freqüências • Não mostrou benefício Respir Care 2005;50(5):610 X • Ensaio Clínico Randomizado Controlado Multicêntrico • 342 pacientes – terapia padrão x VNI nas primeiras 24h de internação • Reduziu necessidade de IOT (11,3% - 2,8%) Chin Med J 2005;118(24):2034

  25. Crise de Asma B • Usado na exacerbação aguda e grave • 30 pacientes com agudização de asma • 15 pacientes – VNI por 3h • 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica) • Resultados: • Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%) • Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%) Chest. 2003;123(4):1018 Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005 Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  26. Inter Med 47: 493, 2008

  27. Edema Agudo de Pulmão • Reduz IOT • Melhora parâmetros clínicos e respiratórios • Dispnéia • Hipercapnia • Acidose • FC • Impacto na mortalidade é incerto • CPAP x BPAP • Tendência a melhor eficácia do CPAP • PE 10cmH2O A B Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  28. Metanálise • 21 artigos – 1071 pacientes • Tratamento convencional • VNI (CPAP x BPAP) • VNI x Tto convencional • Redução mortalidade e IOT • VNI x CPAP • Redução mortalidade e IOT • VNI x BPAP = NS • CPAP x BPAP = NS Mortalidade Cochrane 2005 Necessidade de IOT

  29. IRpA Hipoxêmica • Pode ser benéfica • Tem benefícios dependendo da causa • Uso cauteloso, sob monitorização intensiva • Pneumonia • Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção • Diminui mortalidade e IOT • SARA • Estudos observacionais sugerem benefícios • Viés de seleção (pacientes menos graves) • Imunossupressão • Melhora da oxigenação • Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial • Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais • Reduz IOT e mortalidade B D UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  30. Cuidados Paliativos • Usar se causa da IRpA for potencialmente reversível e não evolução da doença de base • Estudos envolvem principalmente pacientes que recusam IOT • Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP cardiogênico B Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  31. Pós-extubação • Parece benéfico se precoce • Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea • Não deve ser utilizada como método de resgate na IRpA – retarda a reintubação. B A Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  32. Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  33. Desmame

  34. Desmame Processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h • Sucesso: manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial • Falência ou fracasso: retorno à ventilação artificial nesse período Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  35. Interrupção da Ventilação Mecânica • Sucesso: teste de respiração espontânea bem sucedido • Devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via aérea artificial • Falência ou fracasso: paciente não tolera teste de respiração espontânea • Promover suporte respiratório para repouso da musculatura • Revisão das possíveis causas de fracasso • Planejar estratégia para nova tentativa Pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  36. Extubação e Decanulação • Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de reinstituir via aérea artificial • Reintubação precoce: menos de 48h após a extubação (ou decanulação) Retirada da via aérea artificial Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  37. Ventilação mecânica prolongada Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6h/dia e tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  38. Introdução • Desmame = até 40% do tempo total de ventilação mecânica • Protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica (VM) podem reduzir significativamente sua duração • Descontinução da VM envolve 2 etapas: • Identificar pacientes candidatos a iniciar o desmame • Escolha do método e início do desmame UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  39. Estratégias e Protocolos • Identificar pacientes elegíveis para teste de ventilação espontânea • Avaliação sistemática e não empírica • Reduz o tempo de ventilação mecânica • Interrupção diária de sedação • Reduz tempo de ventilação mecânica • Reduz tempo de internação em UTI A A Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  40. Ensaio clinico randomizado controlado (N = 128) • 68 pacientes – Despertar diário • 60 pacientes – Sedação contínua • Resultados • Duração da VM: 7,3d - 4,9d • Dias em UTI: 9,9d - 6,4d • Complicações relacionadas ao menor nível de sedação: Sem diferença NEJM 2000, 342(20); 1471 CriticalCare 2008, 12(Suppl 3);S6 Chest 1998, 114; 541

  41. Mortalidade 1 ano Dias hospital Dias UTI Extubação Lancet 2008; 371: 126–34

  42. Identificação de Pacientes Elegíveis para Teste de Respiração Espontânea (TRE) • Evidência de melhora clínica • Doença que indicou IOT resolvida ou em resolução • Critérios respiratórios • Oxigenação adequada: PaO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 a 8cmH2O • PaCO2 normal ou basal • Capacidade de iniciar esforços respiratórios • Critérios cardiovasculares • Estabilidade hemodinâmica: PA e perfusão adequadas com nenhum ou dose mínima de vasopressor • Ausência de isquemia miocárdica ou arritmias graves • FC ≤ 140 bpm • Ausência de condições co-morbidas corrigíveis • Febre • DHE significativo Compêndio de UTI 2008

  43. Índices fisiológicos preditivos de fracasso • Pré-teste ou screening – idealmente com alta sensibilidade • Importância: • Identificar pacientes com alto risco de fracasso • poupar o paciente do desgaste do TRE • Mais de 50 testes propostos • Auxiliam pouco • Medidas combinadas estão sob análise B UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J BrasPneumol. 2007

  44. Índice de respiração rápida-superficial = Tobin • Relação FR/VT (volume corrente) • Parece ser mais acurada • Medida no primeiro minuto de respiração espontânea • Normal = 40 a 50/L • Limite = > 104/L • Acima = 95% de fracasso • Abaixo = 80% de sucesso Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)

  45. Pressão Inspiratória Máxima • Paciente expira ao máximo e inspira forçadamente contra uma válvula fechada • Normal = -90 a -120cmH2O • Limite = -20cmH2O • Menos negativa = 100% de fracasso • Mais negativa = 60% de sucesso* Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)

  46. Índices fisiológicos – Valor preditivo Compêndio de UTI 2008

  47. Ensaio clinico randomizado cego controlado (N = 304) • Avaliaram influencia do índice de respiração rápida superficial na decisão de extubação • 151 pacientes não usaram o índice • 153 pacientes usaram o índice CritCareMed 2006 Vol. 34, No. 10

  48. Testes de Respiração Espontânea (TRE) • Paciente pode estar ou não conectado ao ventilador • Duração: 30 a 120 min • Pode variar de acordo com tempo de VM • Aumentar FiO2 em 10% • Útil para selecionar pacientes • Cerca de 80% dos pacientes que toleram o teste podem ser removidos do ventilador Compêndio de UTI 2008

  49. Conectado ao ventilador • Vantagens: Monitorar volume corrente e FR • Desvantagem: Aumento do trabalho respiratório • Pressão negativa para abertura da válvula • Resistência dos tubos do ventilador • PSV X SIMV Compêndio de UTI 2008

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