ENDOKRIN HASTALIKLARDA ANESTEZI

1. ENDOKRINHASTALIKLARDA ANESTEZI Dr. Zeynep Pestilci Töz Uzm. Dr. Özlem Özünlü Prof. Dr. Agah Çertug

3. Insülin aktivitesinde eksiklik Akut ve kronik sistemik komplikasyonlar Karbonhidrat metabolizma bozuklugu Multisistemik hastalik En sik ( % 7 ) Hiperglisemi ve glukozüri

4. Dünya Saglik Örgütü Rehberlerine Göre Diyabet Hastaligi Tanisi Herhangi bir zamanda KS > 200 mg/dl 11.1 mmol/lt Farkli 2 zamanda KS > 126 mg/dl 7 mmol/lt veya 75 gr. glukoz yüklemesi 2 .saat KS > 200 mg/dl

6. Diyabetes Mellitus’un Siniflandirilmasi

7. Degisiklikler Tip 1 Tip 2 Baslangiç Çocukluk Eriskin Beslenme Zayif Obez Kan glukozu Degisken Stabil Ketoasidoz Sik Sik degil Insülin gereksinimi Var Herzaman degil Tedavi Insülin Diyet ve Oral Antidiyabetik

8. Ingiltere obezitenin en hizli arttigi ülke!!! BMI > 30 kg/m² Tip 2 DM *2 Yasam beklentisi; Tip 1 DM ile 20 yil Tip 2 DM ile 10 yil Mortalite nedeni kardiyovasküler hastaliklar (% 80) H.J. Robertshow; Anaesthesia, 2006,

9. Uzun dönemde siki kan glukoz kontrolü; Mikrovasküler komplikasyonlari (proliferatif retinopati, diabetik nefropati) Ancak; Makrovasküler (Ateroskleroz) hasarlar ??? Diabetle iliskili mortalite ??? H.J. Robertshow; Anaesthesia, 2006

10. Diyabetik Hastada Anestezi Yönetimindeki Amaçlar Hipoglisemi (< 4 mmol/lt); serebral hasar Hiperglisemi (>14 mmol/lt); dehidratasyon metabolik bozukluk Elektrolit kaybi (K+, Mg, fosfat) Lipoliz ve proteoliz ÖNLENMELI!!!

11. KS ‘i 120-180 mg/ dl olmasi saglanmalidir Hastanin anestezi için uygunluguna anestezist karar vermelidir Hasta, anestezist, endokrinolog ve cerrah arasinda yakin bir isbirligi olmalidir

12. Perioperatatif dönemde kan glukozunu etkileyen faktörler:  Diyabet Açlik( pre-op ve post-op) Cerrahiye hormonal ve metabolik yanit Anestezi ilaçlari Immobilizasyon

13. Preoperatif Degerlendirme Tipi Kontrollü, kontrolsüz diyabet Beslenme Ilaçlar ( Diyabet, co-morbid hastaliklar) Diyabet ile iliskili komplikasyonlar

15. ORAL ANTIDIYABETIK ILAÇLAR

18. Kardiyovasküler Komplikasyonlar Hipertansiyon Koroner kalp hastaligi Serebrovasküler hastalik Perioperatif miyokardiyal infarktüs Kardiyomiyopati

19. Üriner Sistem Komplikasyonlari: Böbrek hasarinda idrarda protein (albumin)+ Üre, kreatinin , elektrolitlere dikkat!!! Amaç: Hiperglisemi kontrolü hipertansiyonu tedavi et Uygun hidrasyon Nefrotoksik ilaç kullanilmamali renal kan akimini saglamak

20. Solunum Sistemi Akciger enfeksiyonu Wheezing duyuluyor ise; pre- ve postoperatif nebulize oksijen + düzenli bronkodilatatör + gögüs fizyoterapisi (salbutamol 2.5-5mg in 5ml saline) PA akciger grafisi AKG gold standard yöntemler Spirometri

21. Havayolunun Degerlendirilmesi Servikal ve temporomandibular eklemlerde kollajen dokunun glikolizasyonu extansiyon kisitliligi entübasyon güçlügü Risk grubu hastalari nasil belirleyelim?

22. Stiff Joint Sendromu 1/3 uzun süreli tip 1 DM zor entübasyon Dua isareti Siki, gergin cilt Kisa boy ve eklem rijiditesi

23. The Palm Print

24. Gastrointestinal Sistem Gecikmis gastrik bosalma reflü artisi Elektif cerrahi bile olsa krikoid basi + hizli entübasyon Mide asiditesini azaltmak için preoperatif 2 saat önce ranitidine 150mg / simetidine 400mg + metoclopramide 10mg

25. Otonom Nöropati Tip 1 (% 40 ) > tip 2 ( % 17) Çogu semptomatik; Periferik nöropati Kan basincinda ortostatik degisiklikler Istirahatte tasikardi Diyabetik diyare Hipotermi LE Connery;Anaesthesiolgy Clin N Am; 2004

27. Göz Göz damarlarinda neovaskülarizasyon Retinopati Katarakt Kan basincindaki ani artislardan koru Derin anestezi saglanmali (özellikle indüksiyonda)

28. Enfeksiyonlar Seker kontrolünü bozabilir Iyilesinceye kadar ertelenmeli Yara yeri enfeksiyonu sik

29. Ilaçlar: Kortikosteroidler Tiazid diüretikler Oral kontraseptif tabletler Tiroid hastaligi Obesite Hamilelik Stres diabet kontrolünü etkiler

30. Preoperatif Istenmesi Gereken Tetkikler Kan glukozu: Açlik ve mümkünse tokluk Idrarda keton ve albumin Kan üre, kreatinin ve elektrolitler Hemoglobin EKG

31. Ilk vaka yazilmali Kontrol altinda degilse 1-2 gün önce yatirilmali

33. Insülin tedavisinde olgunun planlanmasi; Tip I yada Tip II olmasi Glisemi denetiminin niteligi Planlanan cerrahinin boyutu 4 saat içinde hastanin oral almasina olanak taniyan islemler minör, bunun disindakiler major cerrahi olarak adlandirilir

34. Tip 1 Diyabetli hastalar; aç bile olsa hemen hemen herzaman bazal insülin infüzyonuna ihtiyaci vardir Tip 2 Diyabetli hastalarda degisken (sekerli solüsyonlar, cerrahinin süresi, tipi önemli…)

37. GIK Infüzyon Metodu (Alberti Rejimi) A- Diyet, OAD, insülin 50 Ü/gün altinda 1-KS > 180: D5W 1000 ml + 15 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa 2-KS 120-180: D5W 1000 ml + 10 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa 3-KS < 120: D5W 1000 ml + 5 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa B- Insülin 50 Ü/gün üstünde kullananlarda; 1-KS > 180: D5W 1000 ml + 20 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa 2-KS 120-180: D5W 1000 ml + 15 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa 3-KS < 120: D5W 1000 ml + 10 Ü KI + 20 meq KCL ;100 ml/sa

40. Insülin Dekstroz Rejimi Alberti Rejimi: Glukoz-insülin-potasyum ; GIK %50 Dekstroz + 0.25 -0.5 ünite/lt patasyum veya 500 ml % 10 DX + insülin Glukoz ve insülin ayni sivi içinde Güvenli Anormal kan degerlerinde yeni solüsyon gerekir

41. Bu ikilinin ayri kullanilmasi daha etkili olabilir ancak kullanirken çok dikkatli olunmalidir Biri stoplanmisken digeri yanlislikla infüze olabilir

42. ‘For some must watch, while some must sleep’ W. Shakespeare, Hamlet, III,

43. Rejyonel Anestezi hasta uyanik stres yanit baskilanmis kan kaybi ve tromboemboli riski kvs instabilite infeksiyon periferik nöropati

44. Genel Anestezi Gastrik staz hizli indüksiyon Nazogastrik tüp kullanilmalidir Standart anestezi indüksiyonunda inhalasyon ajani kullanimi için kontrendikasyon yoktur Hasta dehidrate ise IV sivi infüzyonu verilmelidir Ringer laktat solüsyonu kullanilmamali çünkü karacigerde laktat glukoza dönüserek hiperglisemiye yol açabilir.

45. Diyabette Anestezi Yöntemi Ne Olmali? Rejyonal anestezinin tek basina yada genel anestezi ile kombinasyonunun diyabetik olgularda mortalite ve major komplikasyonlar açisindan üstünlügü yoktur H.J. Robertshow; Anaesthesia, 2006

46. Diyabetin Metabolik Komplikasyonlari Hipoglisemi Ciddi hiperglisemi Diyabetik ketoasidoz Non ketotik hiperozmolar koma

47. HIPOGLISEMI Yetiskinlerde <50 mg/dl (<2.8 mmol/L) Çocuklarda <40 mg/dl (<4 mmol/L) Nedeni: Preoperatif kullanilan uzun etkili OAD Perioperatif insülin Siddetli açlik Yetersiz glukoz infüzyonu

48. Hipoglisemi nöroglikopenik ve adrenerjik semptomlar Tedavi: 50 ml % 50 Dextroz (25 gr)solüsyonu IV veya 1 mg Glukagon IM 70 kg. hastada 1 ml. D50W ile KS 2 mg/dl

49. Hiperglisemi Nedenleri: Pankreatit Sepsis Tiazid diüretikler Glukoz inf. TPN Stres olusturan nedenler

50. Hiperglisemi Lökosit kemotaksisi, fonksiyonlarinda bozulma Yara iyilesmesinde bozulma Iskemide SSS ve spinal kordda hasarlanma Hiperosmolarite, hiperviskosite, trombogenez Glukozüri, ozmotik diürez, dehidratasyon Üriner sistem enfeksiyonlari

51. KS sik ölçülmeli <180 mg/dl (10 mmol/L) 70 kg bir hastada 1 Ünite Kristalize insülin 20-30 mg/dl (1.5 mmol/L) IV kisa etkili insülin kullanilmali SC yoldan kaçinilmali (kan akimi? Emilim?)

52. Diyabetik Ketoasidoz: Tip 1 DM > TIP 2 Hiperglisemi* + hiperozmolarite + dehidratasyon + keton Yüksek anyon gapli metabolik asidoz* Elektrolit anormallikleri Kusmaul solunum Hipotansiyon, sok Bulanti, kusma Karin agrisi, diyare Dehidratasyon Bilinç kapanmasi

54. %100 Oksijen verilmeli % 0.9 salin infüzyonuna basla 30 dk. da 1 lt.-- 1 saatte 1 lt.—2 saatte 1 lt. KS 15 mmol olana kadar Sonra % 0.5 glukoz ile devam ;ortalama 6-8 lt sivi Im çözünebilir insülin verilmeli Ilk doz 20 Ü IM. sonra 6 Ü/saatte Saatlik KS takibi <15 mmol/lt 6 Ü/2 saatte ile degistirilmeli Yemek yemeye baslayinca SC insüline geçilmeli K+ replasmani Saatlik takip edilmeli pH <7.10 ise HCO3

55. Diyabetli Hastalarin Postoperatif Yönetimi: Hipertansiyon, hipotansiyon, hipoglisemi Eger insülin kullanildi ise postoperatif ilk yemekten 2 saat sonrasina kadar devam etmeli Bulanti, kusma önlenmeli Iyi analjezi saglanmali NSAI (renal fonsiyonlar dikkat!!!)

56. Diyabetli hastada CABG sonrasi erken mortalite orani % 50 artmaktadir kötü miyokard fonksiyonu sternal yara iyilesmesinde gecikme postoperatif böbrek yetmezligi stroke daha uzun hastane kalis süreleri McAnulty GR ;British Journal Of Anaesthesia 2000;85:80-90

57. Tiroid Hastaliklarinda Anestezi Çinliler; MÖ 2700 Tiroid cerrahisi; 12. yy Samuel Gross; 1848 Komplikasyon orani ‘

58. TIROID BEZI Bazal Metabolik Hiz, oksijen tüketimi Solunum sayisi ve tidal volüm Isi üretimi Kan hacmi Kardiak output and kalp hizi Protein katabolizmasi: kreatinüri, kas güçsüzlügü, osteoporoz, kalsiyum ve fosfat seviyelerinde   ß reseptör sayisinda artis Kardiyak kolinerjik receptör sayisinda azalma

59. Preoperatif Degerlendirme Anamnez Ne kadar zamandir? uzun---- trakeomalazi hizli büyeme ---malignite Solunum fonksiyonlarinda pozisyonel degisiklik Disfaji Stridor Ses kisikligi ZOR ENTÜBASYON!!!

60. Hipertiroidizm Subklinik hipertiroidizm % 1 Klinik hipertiroidizm % 0.2 Kadin > erkek 8:1 Nedenleri: Graves (diffüz toksik guatr) Toksik nodüler guatr Eksojen tiroid hormon veya iyod alimi

61. Hipertiroidi Ve Preoperatif Degerlendirme Kilo kaybi Çarpinti Emosyonel degiskenlik (psikoz, anksiyete) Güçsüzlük Terleme, isi intoleransi, Diare, bulanti

62. Tremor Sicak kuru cilt, Alopesi Proksimal myopati Diplopi, ekzoftalmi

63. Kardiyovasküler Belirtiler Kalp hizi artar (sinüzal tasikardi/ atriyal fibrilasyon) CO ve KB artar Premetür ventriküler kontraksiyonlar Konjestif kalp yetmezligi

64. Hipertiroidi Ve Preoperatif Degerlendirme Hemogram Koagülasyon bozukluklari Rutin biyokimya AKS, kalsiyum dahil TFT EKG

65. PA Akciger Grafisi Lateral Akciger Grafisi trakeyada % 50 daralma Bilgisayarli Tomografi Nazal endoskopi (vokal kord paralizisi)

66. HAVAYOLU MUAYENESI Intratorasik yayilan guatr hatirlanmali!!! Dikkatli premedikasyon Indüksiyonda MUTLAKA preoksijenizasyon yapilmalidir Gerekirse uyanik fiberoptik entübasyon

67. Preoperatif hazirlik // cerrahinin aciliyeti Elektif cerrahi islemler mutlaka hasta ötiroid hale gelene kadar ertelenmelidir Kardiyovasküler açidan stabil olmalidir Preoperatif medikasyon önemli anksiyete tirotokikozu

68. Hipertiroidi Ve Anestezi Indüksiyonu Bas boyun cerrahisi gibi düsünülmeli!!! (Havayoluna erisim zor, genis boyun damarlari veya guatrin kendisinden kanama, pnömotoraks gibi) Gözler korunmali (göz jeli, gözün bantlanmasi) Ketamin, efedrin sempatik aktivite Sodyum tiyopental tiyoüre kismi antitiroid aktivitesi mevcut Süksinilkolin / kas gevsetici

69. Kronik hipovolemi + anestezi indüksiyonu asiri hipotansif yanit Laringoskopi ve cerrahi stres öncesi yeterli anestezi derinligi saglanmali

70. Hipertiroidi Ve Anestezi Idamesi Amaç tiroid krizi önlemek Sempatik tonusu arttirici ilaçlardan kaçinilmali Derin anestezi saglanmali Ilaç biyotransformasyonunda artis Uzamis NMB etkisi (dikkatli kayit tutulmali) Dekürarizasyonda dikkat!!! (Atropin tasikardi) Kronotropik etki glikoprolat < atropin

71. Tiroid Hastaliklarinda Rejyonel Anestezi Güvenli morbidite Hasta memnuniyeti Servikal pleksus blogu +/- sedasyon Iletisimde problem Obez hasta Malhotra and Sodhi; Critical Care & Pain; 2007

72. Hipertiroidi Ve Postoperatif Yönetim Çogunlukla problem havayolu ile iliskili; Hematom havayolunda mekanik havayolunda ödem obstrüksiyon Trakeomalazi Hipoparatiroidizm Ca +² vocal kord tetani Bilateral n. Laringeus recurrentis hasari stridor vocal kord paralizisi **Postoperatif tiroid krizi riski herzaman vardir**

73. Tiroid Firtinasi Nadir, genelde tani konmamis hastalarda Hipertiroidinin en korkulan komplikasyonudur ACIL!!! (mortalite %20 -30)

74. Ates CO2 üretiminde artis, hiperventilasyon Asidoz KVS: Tasikardi, aritmi SSS: Ajitasyon, tremor , deliryum, koma GIS: Diyare, bulanti, kusma, karin agrisi

75. Tiroid Firtinasinda Tedavi Laboratuar onayi bekleme Havayolunu aç; gerekirse entübe et; %100 02 Dakika ventilasyonunu arttir Invaziv monitorizasyon arter kanülü, santral venöz kateter Soguk sivilar ile IV hidrasyon Sogutma

76. Tiroid Firtinasinda Tedavi ß-bloker: IV propranolol 1 - 5 mg ates, tasikardi, tremoru tedavi eder O2 tüketimini azaltmaz IV esmolol Oral antitiroid ilaçlar; PTU 250 MG 4*1 IV Sodyum iyodür 1.0 gr / 12 saat (tirotoksikoz kontrolü) (iyot allerjisi var ise lityum) Adrenal bezin baskilanmasi düsünülüyor ise Glukokortikoid

77. Tiroid Firtinasinda Ayirici Tani Malign hipertermi (kas rijiditesi, CK artisi,laktik asidoz, respiratuar asidoz +) Nöroleptik malign sendrom Feokromasitoma (beta blokaj tek basina c.e)

78. Hipotiroidizm % 18 K:E 10:1 Nedenleri: iyatrojenik cerrahi radyoaktif ablasyon ted Non-iyatrojenik en sik Hashimato tiroidit

80. Elektif cerrahi girisimler durum düzelinceye kadar ertelenmeli (genellikle 3-6 ay) Metabolizma yavaslamistir Solunum depresanlarina duyarlilik artmistir Hipotermi, hipoglisemi, hiponatremi, anemi,hipovolemi, adrenokortikal supresyon ihtimali artmistir

81. Kendimi bodur hissediyorum Boynum topak topak Hiçbirsey yemiyorum ve Kilo aliyorum Ahmakliktan biktim Biraz yardim istiyorum Benim Hashimato tiroiditim var Benim hipotiroidi hastaligim var Doktor doktor Lütfen bana yardim et Lütfen bana tiroxin ver Yavas olmaktan biktim Doktor bana sen büyüyorsun dedi Amca çok kasvetliyim Nasil iyilesebilirim Sicagi açin Buz gibi oldum Geceleri iç çamasiri giyiyor Çok kabiz oluyorum …….. Dr. Mel BORINS