CASO CLINICO

1. CASO CLINICO

2. NN, masculino de 55 años de edad aproximadamente, indigente, con imposibilidad de obtener mayores datos. Antecedentes patológicos personales y familiares de difícil obtención. DATOS DE FILIACION

3. Alteración del estado de conciencia • Mal estado general • Dificultad respiratoria MOTIVO DE CONSULTA

4. Paciente traído por el personal del 911, encontrado en el sector de la Plaza Grande hipotenso, taquicardico, taquipneico, con alteración del estado de conciencia (TA 106/70; FC 137 FR 60 Glasgow 10/15), despierto, pupilas anisocoricas, no reactivas a la luz, ictérico, estertores pulmonares bilaterales diseminados, catalogado por NAC + TEC, se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas, nebulizaciones con dexametasona, ENFERMEDAD ACTUAL

5. Se solicito ingreso a UCI de la cual no se admiten por presentar falla renal crónica terminal con mal pronostico, en el eco abdominal se evidencia 1200cc, en la interconsulta a MI se encuentra murmullo vesicular disminuido con estertores crepitantes en el lado derecho. Paciente al momento se encuentra en mal estado general, con Glasgow de 9/15, y estado confusional.

6. SIGNOS VITALES • PA 112/62 • FC 75 • FR 25 EXAMEN FISICO

7. Paciente obnubilado, afebril, mucosas orales semihumedas, piel con tinte ictérico, escleras ictéricas con conjuntivas pálidas, presencia de mascarilla para O2, En el cuello ingurgitación yugular, presencia de acceso central derecho y catéter de diálisis en el lado izquierdo. Tórax con utilización de los músculos accesorios de la respiración. Ruidos cardiacos hipo fonéticos Murmullo vesicular disminuido con estertores crepitantes diseminados

8. Abdomen distendido poco depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaereos disminuidos, presencia de hepatomegalia Miembros inferiores: edema +++/++++, que deja fóvea, frio, no doloroso. Miembros superiores: presencia de hematomas múltiples. Funciones mentales superiores no valoradas, hemiparesiabraquiocrural izquierda. Glasglow 9/15 M: 5 V:1 O:3

10. LISTA DE PROBLEMAS

14. Alcoholismo crónico Hepatopatía alcohólica Encefalopatía alcohólica Hipertensión portal Ascitis Hiperesplenismo Insuficiencia renal crónica Anemia Trombocitopenia Paciente indigente de 55 años de edad Neumonía extra hospitalaria

15. ALCOHOLISMO CRONICO • HEPATOPATIA ALCOHOLICA • ENCEFALOPATÍA ALCOHÓLICA • HIPERTENSION PORTAL • TROMBOCITOPENIA POR CONSUMO • NEUMONIA BASAL DERECHA • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA • ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

19. CIRROSIS ALCOHÓLICA Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

20. La evolución clínica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se complica por el número de secuelas importantes que puede ocasionar la enfermedad, sea cual sea la causa fundamental de la hepatopatía. Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

21. Éstos incluyen hipertensión portal y sus consecuencias de hemorragia por várices gastroesofágicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea ( SBP), síndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular. Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

22. La hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) a >5 mmHg. Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

23. La hipertensión portal es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicos que ocurren en forma simultánea: • Aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia de cirrosis y nódulos regenerativos • Incremento en el flujo sanguíneo esplácnico consecutivo a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. La hipertensión portal es la causa directa de las dos principales complicaciones de la cirrosis Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

24. CIRROSIS ALCOHÓLICA Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

25. CIRROSIS ALCOHÓLICA Fauci A , Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J.PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS en Harrison Principios de Medicina Interna.17a edición. The McGraw-Hill Companies.2009

26. ESPLENOMEGALIA • ANEMIA, LEUCOPENIA O TROMBOCITOPENIA • MEDULA OSEA CELULAR O HIPERPLASICA • CORRECCION DE LA CITOPENIA DESPUES DE LA ESPLENECTOMIA HIPERESPLENISMO Mckenzie S. Hematologiaclinica, 2 edicioion. Editorial el manual moderno. Mexico DF. 2000

27. HIPERESPLENISMO Mckenzie S. Hematologiaclinica, 2 edicioion. Editorial el manual moderno. Mexico DF. 2000

28. Normalmente un tercio de la masa de las plaquetas está secuestrada en el bazo, la esplenectomía aumentará un 30% el número de plaquetas. Cuando el bazo aumenta de tamaño se acentúa el secuestro de las plaquetas y entonces su número disminuye. Secuestro esplénico

29. Las causas más frecuentes de esplenomegalia son la hipertensión portal secundaria a las hepatopatías y la infiltración esplénica por células tumorales en los procesos mieloproliferativos o linfoproliferativos. La esplenomegalia como hecho aislado es rara, y en la mayoría de los pacientes se acompaña de las otras manifestaciones clínicas del proceso subyacente.

30. Muchos pacientes con leucemia, linfoma o síndrome mieloproliferativo tienen a la vez infiltración medular y esplenomegalia, y la trombocitopenia se debe por un lado a la menor producción por la médula ósea y, por otro, al secuestro de las plaquetas en el bazo.

31. Evaluación clínica de los pacientes con trombocitopenia. [Modificado de RI Handin, en W Beck (ed), Hematology, 4th ed, Cambridge, MA, MIT, Press, 1985.]