ELTRASTORNO OBSESIVO COMPULISVO

1. ELTRASTORNO OBSESIVO COMPULISVO TEMA 6

2. I INTRODUCCION • El término deriva del latín obsesio –onis (asedio). • Indica algo exterior contra lo que se lucha y resiste activamente. • Además, la posibilidad de agotamiento y rendición final.

3. CONCEPTUACION • No es fácil delimitar aspectos característicos del TOC • La más marginal de las neurosis • La fijación a la realidad y la conciencia de enfermedad propias de las neurosis son cuestionables • Cercanía a la psicosis: • Se habla en términos de “locura”, • Muchas percepciones obsesivas son abusrdas • Génesis: muchas emergen de forma súbita • Capacidad invasiva y destructiva • Distancia a la psicosis: • Conciencia de enfermedad, • Carencia de intencionalidad exterior • Ausencia de deterioro • Lucha contra sus ideas, mientras que en la psicosis se identifica con ellas • Con todo, algunos TOC más limitaciones que esquizofrenia

4. CONCEPTUACION • Características básicas del TOC: • Cualidad compulsiva de la experiencia • Reconocimiento (en algún grado) de la misma como absurda • La experiencia es (en alguna medida) resistida por la persona • Hoy no se mantiene el criterio estricto de que la persona se tenga que resistir (RACHMAN-92): • Aunque en la mayoría de los casos la persona se resiste frente a la obsesión o compulsión, • Muchas personas no se resisten sobre todo a la compulsión. • Las personas con TOC de larga evolución pueden dejar de resistirse, tras largos fracasos y cansancio

5. CLASIFICACION CIE (OMS) • CIE 9, 1977 • Clasifica al TOC dentro de los trastornos neuróticos. La define como: • Experiencia de compulsión subjetiva, absurda, a la que el sujeto se resiste. • La ve como ajena a la personalidad pero proveniente de dentro de si mismo • CIE 10, 1992 • Se recoge lo de CIE 9 y se contempla: • La gravedad(nivel de ansiedad/disforia que ocasiona), • Actos de conducta esterotipada que se repiten, • No dan placer pero que previenen algo objetivamente improbable, • A menudo lo ve carente de sentido e intenta resistirse a ello, • Con larga evolución la resistencia al mínimo, • Conviene ver qué predomina (obsesiones – compulsiones) • La gravedad, cuestión clave: • las obsesiones y compulsiones en población normal son similares, pero menos frecuentes e interfieren menos en la vida

6. CLASIFICACION DSM (APA) • DSM-III, 1980: • TOC dentro de trastorno de ansiedad • DSM-III-R, 1987: • TOC dentro de trastorno de ansiedad (tabla 6.2.) • Muy similar al DSM-III. Diferencia: • Mayor importancia a la gravedad • Al menos, inicialmente como sin sentido • Compulsiones como R a las obsesiones • La persona se puede abandonar totalmente, no resistirse

7. CLASIFICACION DSM (APA) DSM-IV y DSM-IV-TR(tabla 6.3.) • Obsesiones o compulsiones recurrentes • Importancia de la gravedad (causar malestar) • Las obsesiones no son preocupaciones excesivas acerca de problemas reales, • Se ven en algún momento como intrusivas e inapropiadas • Las compulsiones en respuesta a una obsesión o de acuerdo a reglas rígidas que deben cumplirse • En relación a DSM-III-R: • No se indica que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y no se resiste; • Compulsiones: conductas repetitivas o acciones mentales; • Si hay otro trastorno, el contenido del TOC no se circunscribe al mismo; • Hay que indicar si es del tipo de poco insight

8. CLASIFICACION • Tomando en conjunto diferentes clasificaciones: • Obsesiones: • Ideas, imágenes o impulsos persistentes, • Que son propios (no insertados), • Se ven invasores (no voluntaria) y sin sentido (EGO-DISTONICA) • Que se intentan neutralizar (no desea que aparezca, lucha contra ella), • Aunque, se puede agotar y dejar de luchar • Compulsiones: • conductas o acciones mentales repetitivas, finalistas e intencionales como respuesta a una obsesión. • La persona tiene una urgencia compulsiva hacia la realización de la conducta, • La lleva a cabo a pesar de que pueda haberresistencia y ver su irracionalidad. • Conducta no placentera ni útil • Son para prevenir un desastre o daño - irracional. • Alivio a corto plazo al realizarla • Es una acción voluntaria, no es automática

9. IV RELACION FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES • FOA y cols (85) definen el TOC desde la relación funcional entre O-C • Hembree y cols (94) hablan de lo inadecuado de los criterios DSM para el TOC • Influenciados por ideas tradicionales que deberían ser reconsideradas. Como: • Las O provocan malestar • Las O y C pueden estar relacionadas o no funcionalmente • Las O son cognitivas; las C son conductas manifiestas (¿rituales mentales?) • La persona con TOC reconoce el sin-sentido (mejor como un continuo)

10. A. Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones • Según definición DSM • Las O son sucesos mentales que causan malestar (parece claro) • Tb de la definición de C (reducir la ansiedad de las O) se sugiere que las O crean malestar • Hembree: • ¿las C se realizan siempre como respuesta a una O? • ¿pueden entenderse de otro modo? • De Silva y Rachman: • En la mayoría de casos, la C sirve para neutralizar O. • Pero a veces, la O va sola, sin C. • Menos frecuentemente, la C no va precedida de O. • CIE 10: • No se dice claramente que C sea respuesta a O, sino que previene algún peligro • DSM-IV-TR: • Dice que se realiza la C en respuesta a O, o de acuerdo a reglas que deben aplicarse rígidamente

11. B. PENSAMIENTOS NEUTRALIZADORES: OBSESIONES O COMPULSIONES • DSM-III-R entendía las O como cognitivos, las C como conductas manifiestas • Distingue entre dos tipos de O • Las que trata de suprimir (pensamientos intrusivos) • Las que sirven para neutralizar • Serían algo así como “compulsiones / rituales encubiertas” (esto no lo reconoce el DSM-III-R) • DSMIV si los entiende como compulsionescognitivas • La mayoría (79%) los tiene

12. C. ¿RECONOCE EL PACIENTE QUE SUS SÍNTOMAS NO TIENEN SENTIDO? • Idea general: • “pensamientos que invaden la conciencia del paciente y que este reconoce como anormales sin sentido y extraños a él mismo” • Insel, Lelliott, como un continuo: • Algunos pacientes piensan que sus síntomas son irracionales; • Otros no tan convencidos; • Para otros son racionales • Autores, DSM-IV-TR: • 13% pensaban que no tenían sentido • 4% convencidos de que ocurriría el desastre si no lo evitaban • Resto grados intermedios de racionalidad.

13. MANIFESTACIONES CLINICA DEL TOC A. CLASIFICACION DE MARKS: • Rituales compulsivos con obsesiones: • Los pacientes evitan los E evocadores de los rituales • Rituales de limpieza: • Temen o evitan cualqueir foco (real o imaginario) de suciedad o contaminación. • Luego largos rituales de limpieza • Rituales de repetición: • Repetir un pensamiento o una acción un número de veces. • Repetirla hasta que salga bien • Rituales de comprobación: • Comprueban repetidamente diferentes cosas • Rituales de acumulación: • No pueden desprenderse de casi ninguna cosa, acumulan cosas inservibles • Rituales de orden: • Pasa mucho tiempo ordenando de una forma determinada

14. A. CLASIFICACION DE MARKS: • Lentitud sin rituales visibles: • No suele darse sin rituales obsesivos • Puede estar haciendo controles mentales para hacer adecuadamente la tarea • Algunos pacientes no dan razón para la lentitud • Lentitud selectiva • Obsesiones: • “Pensamientos que invaden la conciencia del paciente y que este reconoce como anormales sin sentido y extraños a él mismo” • La mayoría de las veces siguen las C • Aunque hay O sin rituales

15. B. CLASIFICACION DE DE SILVA Y RACHMAN • Compulsiones de limpieza / lavado: • Obsesiones sobre contaminación, lleva rituales de limpieza o desinfección. • Evita lo que le puede manchar • Compulsiones de comprobación: • Rituales repetidos de comprobación , asociados a obsesiones de duda (lo habré comprobado bien?) perenne y continua. • Temen que si no comprueban se de una catástrofe de la que son responsables • Otro tipo de obsesiones manifiestas: • Repeticiones de conductas; seguir secuencias estrictas; compulsiones de tocar. • Las hacen para evitar un peligro o catástrofe, la ansiedad. • Almacenar cosas: • Malestar si se desprenden de algo

16. B. CLASIFICACION DE DE SILVA Y RACHMAN • Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta • Pensamientos, imágenes o impulsos sin rituales • En algunos casos van seguidas de rituales mentales que frenen la ansiedad (ej pensar una frase que contrarreste la obsesión) • Otros pueden tener compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones • Problema de algunos pacientes: las rumiaciones • Lentitud obsesiva primaria: • Realiza una actividad de forma muy lenta. • No se resiste y hace todo de manera meticulosa • Todo el ensayo mental no se ve como molesto o intrusivo • En cada paciente predominan 1 ó 2 subtipos

17. C. CLASIFICACIÓN DEL GRUPO DE FOA (KOZAK, GOA, MCCARTHY) • Clasificación basada en los indicios o señales que evocan ansiedad y en el tipo de actividad que la reduce o elimina. • Permite determinar subtipos de TOC con distintas alternativas de tratamiento. • Obsesiones: • Se dan ante un E externo o sin que se detecte el desencadenante. • Puede darse o no pensamientos sobre consecuencias desastrosas • Subtipos de obsesiones (ver figura 6.1.) • A) ideas intrusivas, E externos y temor a desastres. Tipos I y II • B) ideas intrusivas, E externos sin temor a desastres. Tipos III y IV • C) ideas intrusivas, temor a desastres sin E externos. Tipos V y VI • D) Ideas intrusivas, sin E externos y sin temor a desastres. Tipos VII y VIII • Explican falta de D porque ven que es difícil que una idea intrusiva genere ansiedad si no va acompañada de E o temor

18. C. clasificación del grupo de FOA (Kozak, Goa, McCarthy) • Compulsiones: • Todas reducen ansiedad por lo que el tipo concreto no importancia. • Dividen en encubierta y manifiesta • 8 tipos de TOC, al combinar las 4 obsesiones con 2 compulsiones: • Los tipos II, IV y VI serían O-puras. • El Tipo I sería el más común. • El tipo III: O desencadenadas por E-externas sin anticipación de desastre. • El Tipo V: O desencadenadas por ideas de desastres (común en “rituales de repetición”) • se han observado clínicamente 6 • No son excluyentes: puede tener obsesiones de varios tipos

19. D. LA CLASIFICACIÓN DE RACHMAN • Alternativa a clasificaciones tradicionales, al menos en las O-C de limpieza • Distingue tres modalidades de compulsión de limpieza relacionadas con: “sentirse sucio”, “sensación de polución” y miedo a la enfermedad (ver tabla 6.5.) • La persona afectada puede llegar a confundirlas • El sentirse sucio surge por el contacto directo con algo “sucio” • El malestar se elimina evitando o lavando la parte que ha tocado • La sensación de polución hace referencia a suciedad interior • Independiente de la presencia/ausencia de suciedad. Más amplias. No se limitan a objetos • Es específica de la persona afectada, resistente a la des-confirmación, idea sobre-valorada • No responde al lavado tradicional • La que surge por miedo a la enfermedad, contaminación • En muchos pacientes están presentes los tres elementos • En cuanto al tratamiento: • Distintas recomendaciones en cada caso • La más difícil y mayor nº de recaídas y fracasos es la aviesa “sensación de polución”

20. PREVALENCIA Y CURSO • DSM IV prevalencia vital 2,5 % • Síntomas mucho más frecuentes que trastorno • Inicio en adolescencia y edad adulta. Tb en niños • Curso crónico • Deterioro de moderado a muy grave • Entre 33 – 50 % con TOC otro t asociado: depresión y otro t de ansiedad • Relación importante con depresión: una puede ser secundaria a la otra • El TOC empeora con depresión • Importante diferenciar TOC de delirio (conciencia de enfermedad) • Gilles la Tourette puede llevar TOC

21. ETIOLOGIA MODELOS EXPLICATIVOS • Psicoanálisis: • Solo mérito histórico • Modelos biológicos: • Problema orgánico con hipótesis neurológicas (l. frontal) y bioquímicas (serotonina) • Dejan puntos sin contestar

22. MODELOS PSICOLOGICOS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVOS • Modelos provenientes de orientaciones del aprendizaje • T del aprendizaje • Mowrer: evitación (evitar situaciones), escape o compulsiones que se refuerzan al reducir ansiedad • Las conductas pueden estar (lavado) o no (conducta supersticiosa para prevenir un desastre) relacionadas lógicamente con la obsesión • C clásico: • Se generalizan situaciones de una traumática inicial • Críticas: • Dificultad para ver que el c clásico tiene un papel esencial en el inicio del TOC; • Suelen darse a la vez varios tipos de rituales y obsesiones • Harían falta varios eventos traumáticos a la vez. • El efecto reductor de la ansiedad de los rituales • La resistencia a la extinción de la conducta de evitación (se mantiene con independencia del miedo asociado a ella, el cual debería bajar al no haber E incondicionado).

23. 1 MODELOS PROVENIENTES DE ORIENTACIONES DEL APRENDIZAJE • Reformulaciones • Teoría del doble efecto de Hernstein: • Es clave que el sujeto experimente menos ansiedad si realiza que, si no realiza el ritual • Teoría de preparación de Seligman • Hay predisposición biológica diferente de algunas conductas a asociarse (más o menos facilidad) • Teoría de incubación de Eysenck: • Clave concepto de incubación: la presentación del EC no lleva siempre a extinción de RC de ansiedad

24. IMPORTANCIA DE VARIABLES DE APRENDIZAJE SOCIAL • Rachman: • Tres caminos para adquirir miedos: • condicionamiento, modelado y transmitir información. • Además ansiedad con los tres sistemas de R (cognitivo, fisiológico, conductual). • Pueden interactuar caminos y respuestas • Importancia de aprendizaje social: limpieza en familias con padres sobre-protectores • Hoestra: • Estilos educativos es un factor más, no la clave

25. ORIENTACIONES COGNITIVAS • A) Carr: • Sintomas TOC producto de 2 factores: • valoraciones irreales sobre posibles amenazas y sobre su capacidad para hacerlas frente • B) McFall: • Reformulan Carr: • valoraciones no realistas provienen de pensamientos erróneos o irracionales. • Llevan a valorar erróneamente la amenaza • C) Barlow: • Vulnerabilidad biológica (reacción mayor ante el estrés) y psicológica (cree que ciertos pensamientos son inaceptables) • Pueden interactuar entre ellos - Aumenta estrés. • Los rituales buscan frenar ansiedad • D) Reed: • Causa dificultad procesamiento de información. • Buscan compensarlos poniendo límites rígidos • E) Foa y Kozak • Miedos neuróticos difieren de miedos normales: • Estimación errónea de amenaza, • valencia muy negativa para elementos amenazantes, • resistencia a la modificación • TOC: gran cantidad de asociaciones con elementos de daño, culpa o amenaza • Tb déficits cognitivos

26. SALKOVSKIS • Dentro del concepto general de RACHMAN (“cogniciones intrusivas desagradables o molestas”), propone diferenciar entre • Pensamientos automáticos negativos (BECK; 74) • Elicitados por estímulos (externos o internos), plausibles, razonables, aceptados sin cuestionarlos. Egosintónicos • Obsesiones • Cogniciones intrusivas. • No consistentes con el grado de creencias, egodistónicas (esencial esta diferencia) • A partir de esta diferenciación plantea

27. SALKOVSKIS • Las Obsesiones (intrusiones) funcionan como un E que puede provocar un tipo de “pensamiento negativo” • Las “intrusiones” se producen fácilmente en la población general • Sin llevar necesariamente a un malestar u Obsesión • Se convertirán en un problema obsesivo solo si dan lugar a “pensamientos automáticos negativos” (PAN) • PAN relacionados a ideas de SER RESPONSABLE de posibles daños o perjuicios, a uno mismo o a otros • “si las cosas van mal será CULPA mía” • Esta idea de culpa es aborrecible para la persona • Se suponía que el malestar o perturbación era generada por las obsesiones o intrusiones. • Para Salkovskis, surge de los “pensamientos automáticos” acerca de la intrusión, no de esta. • La neutralización sería los intentos y esfuerzos de evitar o reducir la RESPONSABILIDAD del posible daño que puedan derivarse • Esfuerzo no comparable con el posible daño que pueda ocurrir si no actúo.

28. SALKOVSKIS • ¿Qué mecanismos y factores modulan y están implicados en las O-C? • El ambiente (E-potencial) desencadenante de “pensamientos intrusivos” • Los obsesivos tenderán a evitar estos EE. Evitación manifiesta / encubierta • Esta estrategia de evitación puede fallar o generar más “pensamientos intrusivos”. • En ambos casos nos encontramos ante un E-desencadenante de un “pensamiento intrusivo” (egodistónico) • La reacción a esta “intrusión” dependerá de la importancia para la persona que se produzca esa experiencia y consecuencias (responsabilidad directa o indirecta) • Si poca importancia, este no se preocupará. • Si mucha importancia, se activarán una serie de “pensamientos negativos” o “supuestos disfuncionales”, egosintónicos (afectados por el estado de ánimo) del tipo: 1, 2, 3, 4 y 5 (168) • Los “pensamientos negativos” darán lugar a una mayor alteración del afecto (malestar/disforia) y a la aparición de respuestas neutralizadoras

29. SALKOVSKIS • Consecuencias de la neutralización • La reducción o alivio del malestar • Aumentará la probabilidad de neutralización futura • Generalización de la neutralización a otras situacilones • La neutralización es reforzada • Va seguida de un no-castigo • Apoya las creencias que mantiene el sujeto • La realización de la neutralización se convierte en un poderoso estímulo inescapable y desencadenante

30. SALKOVSKIS • Importancia del estado de animo alterado previo a la neutralización • Amplia toda la gama de estímulos que provocan “intrusiones” • Amplia la gama de “intrusiones” que desencadenan “pensamientos automáticos negativos” • Posibilita el acceso a un mayor número de “pensamientos automáticos negativos”

31. SALKOVSKIS • Respuestas del modelo de Salkovskis a una serie de observaciones de la práctica clínica. • En la clínica se observan “C-rituales” sin sentido, no relacionados con “pensamientos negativos” de culpa-responsabilidad. Respuestas: • A. son “neutralizaciones” extremadamente bien elaboradas y eficaces • B. La “neutralización” ha adquirido propiedades reforzantes asociadas a una señal de seguridad • C. los pensamientos de culpa habrán estado presentes al inicio. • D. de larga evolución, con poca resistencia de siempre • E. escaso o nulo malestar. Aunque si no se hace el ritual, este aumentará • F. ritual muy estereotipado • Los pensamientos de culpa y responsabilidad no suelen observarse en obsesiones normales • Elemento clave y diferenciador de su teoría • Plantea que existe una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones • Las obsesiones se incrementarán si hay una perturbación emocional • Hay un pequeño sub-grupo de pacientes depresivos en los que se da una disminución de las obsesiones • Cuando predomina la desesperanza y el desamparo

32. SALKOVSKIS • Vulnerabilidad • Algunas personas son más vulnerables a interpretar las “intrusiones” como indicación de responsabilidad de un posible daño • Haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza con alto énfasis en la responsabilidad personal • Esa mayor responsabilidad favorecerá la formación de “supuestos disfuncionales” de BECK (“el hecho de fracasar al prevenir un daño es lo mismo que realizarlo”) • De este modo, las “intrusiones” normales se convierten más fácilmente en estas personas en foco de responsabilidad, en “pensamientos automáticos negativos” y generarán “neutralización”