Kanser ve Kanser Dışı Ağrıda Spinal Opioid Uygulamaları

1. Kanser ve Kanser Dışı Ağrıda SpinalOpioid Uygulamaları Prof. Dr. Ercan KURT

2. İntratekal Analjezi 1898August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon tedavisinde intratekal morfin 1940Sürekli spinal analjezi uygulanmaya başlanmış 1973 Spinal kordda opiat reseptörlerinin bulunmasıyla 1979 Obstetrik analjezide 1981 İmplante edilebilir intratekal opioid uygulama

3. Hasta Seçimi • Kansere bağlı ağrı • Kanser dışı ağrı • Failback surgery • Phantom limp pain • İskemik ağrı • Pleksopati • CRPS • Radyoterapiye bağlı CRPS

4. Kanser Ağrısından Kurtulma Ciddi Ağrı için Opioid ±Non-Opioids ±Adjuvan İlaçlar 3 Ağrı devam ediyor yada artıyor Ciddi Ağrı için Opioid ±Non-Opioids ±Adjuvan İlaçlar 2 Ağrı devam ediyor yada artıyor 1 Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar AĞRI

5. Sinir Blokları,Palyatif Cerrahi ve Ablatif Cerrahi %1-5 Antineoplastik Tedavi Fizikososyal Modaliteler Palyatif Radrasyon Tedavisi Fiziksel Modaliteler Adjuvan İlaçlar Epidural ve İntratekal Analjezikler %2-6 İntravenöz ve Subkutan İlaçlar %5-20 Oral,Transdermal ve rektal ilaçlar %75-85

6. İntratekal İlaç Uygulama Hasta seçimi - Kanser Ağrısında • Konservatif tedaviler başarısız kaldığında • Cerrahi söz konusu olmadığında • Deneme sürecinde etkinliği kanıtlanmışsa • Hastanın çevresindeki insanlar bu cihazları kullanabilecekse • Aktif veya tedavi edilmemiş ek hastalık olmadığında • Psikolojik testlerde uyum gözlendiğinde • Aktif psikoz, şiddetli depresyon, deliryum, halüsinasyon • Kronik alkol ve ilaç kullanımı • Ciddi kognitif bozukluk • Ciddi uyku bozukluğu • Aktif intihar teşebbüsü • Tıbbi kontrendikasyonlar • Koagülopati • Enfeksiyon

7. İntratekal İlaç Dağıtım Sisteminde Hasta Seçimi

8. Refraktör Kanser Ağrısı Yaşam Beklentisi <3 ay Yaşam Beklentisi >3 ay Tek Deneme İntratekal Epidural Kateter (Tunelli epidural yada Epidural Port Kateter) İntratekal Kateter İntratekal kateter (Tunelli kateter yada Port Kateter) Pompa İmlant Diğer Medikal Yöntemler

9. İSS Üç Dönem • Preimplantasyon Dönemi • İmplantasyon Dönemi • Postimplantasyon Dönemi

10. Preimplantasyon Dönemi • Otörler implante edilebilir pompa kullanmadan önce deneme dönemi • Hasta onamı, yakınları bilgilendirilmeli • Morfin dozu titre edilir, ağrıda %50’lik azalma başarıdır • Plasebo uygulamalar tartışmalıdır ve etik olarak uygun görülmemektedir • Bolus veya sürekli doz • Kateter ucunun uygun dermatoma yakın olması • Ne kadar süre, plasebo, hangi yol tartışmalı olup kişisel tercihler ön plana çıkmaktadır

11. Ağrı Medikasyonunda Hedef Reseptörler Hedef Reseptör Oral Medikasyon İntratekal ilaç Dağıtım sistemi Nosiseptif Ağrı Mu Opioidler(morfin,hidromorfon, Fentanil, Metadon, Meperidin) Aynı Nöropatik Ağrı GABA Antikonvulsanlar, Benzodiazepine,Tizanidine. Baclofen,Midozolam Alpha-2 Reseptörs Klonidine Aynı Dopaminerjik Reseptör Hiçbiri Droperidol NMDA Metadone,Ketamin Aynı Sodyum Kanal Reseptörleri Antiaritmik(Mexiletine) Lokal anestezik Sempatik ve Visseral Ağrı Alfa-2 reseptörler Klonidine Aynı Sodyum Kanal reseptörleri Antiaritmik(Mexiletine) Lokal anestezik

12. İmplantasyon Dönemi • Tüm tetkiklere bakılır • İşlemden 30 dk önce ab profaksisi • Sedasyon veya genel anestezi altında • Cerrahi koşullara göre hazırlık • Cerrahi ilkelere göre yıkanma ve giyinme • Lokal infiltrasyon • Epidural ise uygun dermatom • İntratekal kateter ise L4-5 tercih edilir • Touhy iğne çekilirken 2-0 ipekle purse string atılması bazı otorlerce SSS kaçağını engellemek için önerilir

13. İmplantasyon Dönemi • Pompa yeri 12 kot altında batın bölgesinde fasya üzeri • Abdomenin sağ veya sol alt kadranına yerleştir iliak kanat ve kota yakın koyma • Açılan poşun antibiyotikli solüsyonla yıkanması • Mutlaka skopi kullanılmalı • Tünel açılması • Pompa için cep açılması • Epidural kateterin kontrolü ve pompaya bağlanması

14. İntraspinal Kateter • İntraspinal kateterden serbest salınımda BOS gelmelidir • Kateterden radyopak verilerek değerlendirilmelidir • Subdural • Epidural • Subaraknoid

15. Postimplantasyon Dönemi • En az üç gün takip • Hasta ve yakınlarına port pompa sistemleri hakkında bilgi verilmeli • Porttan yapılacak enjeksiyon için enjektör hazırlama eğitimi • İletişimin sağlanacağı ağrı kliniği

16. İlaç Seçimi • İlacın titrasyonu gereklidir • Morfin hala en uygun kullanılan ilaç • Gerektiğinde takdirde klonidin, bupivakain opioidlerle birlikte ya da tek başına kullanılabilir • İnfüzyonda fentanil ve benzeri ilaçlar daha uygundur • Bolus injeksiyonda yüksek reseptör afinitesi nedeniyle morfin uygundur

17. Ağrı Tedavisinde İntraspinal İlaç Kullanımı İçin Rehber f e d c b a g Nöropatik Ağrı Morfin Hidromorfon Sıra 1 Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain Morfin(yada hidromorfon)+Klonidin Sıra 2 zikonotid Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain+klonidine Sıra 3 Sıra 4 Fentanil,Sulfentanil,Midozolam,baklofen Sadece seçilmiş hastalar için Sıra 5 Neostigmin,Adenosin,Ketorolak Sıra 6 Ropivocain,Meperidin,Gabapentin,Buprenorfin,..

18. Ziconotide Ziconotide Infusion for Severe Chronic Pain: Case Series of Patients With Neuropathic Pain Daniel P. Wermeling, Pharm.D.; Joseph R. Berger Pharmacotherapy, 2006

19. Ziconotide • Selektif, geri dnüşümlü N tipi Ca kanal blokeri • Doz 2,5 – 25 mg • FDA onayı almış • Yan etkileri • Konfüzyon • Konstipasyon • İdrar retansiyonu • Nistagmus • Ataksi • Konvusiyon

20. En İyi Uygulama Titrasyon Önerisi Ağrı seviyesine göre belirlenen opioid titrasyonu İmplante edilebilir Eksternal 3-4 gün içinde dozu %10-%25 arttır Her gün saatlik dozu %10-%25 arttır VAS 2-4 (eğer hasta azaltmaya istekli ve kabul edilemez fonksiyona sahipse) Günde iki defa saatlik dozu %35-40 arttır Günlük %25-%50 arttır(dikkatlice teröpatik bolusları düşün) VAS 5-6 Etkinliği titre et Her gün oranı %50-%100 arttır VAS 7-10

21. Uzun Süreli Sağ Kalım Beklenelerde; İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları İlaç Doz(mg/day) Max Konsantrasyon(mg/ml) Morfin 15 30 5-10 Hidromorfon 30 Bupivakain 2-30 38 Klonidine 0.01-1.0 2

22. Kısa Süreli Sağ Kalım Beklenelerde; İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları İlaç Doz(mg/day) Max Konsantrasyon(mg/ml) İlk Sıra Medikasyonlar(1-3 medikasyon Karışımı) Morfin 0.1-50 50 Hidromorfon 0.1-100 100 Bupivacain 3-50 38 Droperidol 0.025-0.15 0.5 İkinci Sıra Medikasyonlar(2-4 medikasyonun Karışımı) Fentanil 0.01-5 20 Sufentanil 0.001-0.5 2 Klonidin 0.025-0.8 2

23. İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları İlaç Doz(mg/day) Max Konsantrasyon(mg/ml) Üçüncü Sıra Medikasyonlar (4-6 medikasyonun karışımı) Baclofen 10-1.000 2 İkinci Opioid Morfin 0.1-15 30 Hidromorfon 0.1-10 30 Fentanil 0.01-0.15 1 Dördüncü sıra medikasyonlar(3den fazla medikasyon) Tetracain 30-85 100 Ketamin 0.025-1.0 2 Midozolam(sadece HCL formu) 0.025-1.0 2 Droperidol 0.025-0.25 1

24. İLK SIRA Morfin yada Bupivakain ile hidromorfon Morfin yada hidromorfon Bupivakain Nöropatik Nosiseptif Mikst İKİNCİ SIRA Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain ve klonidin Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain ve klonidin Mikst Nöropatik Nosiseptif KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 1 Opiat toleransı bulantı için droperidol ekle

25. ÜÇÜNCÜSIRA Morfin,Hidromorfon yada fentanil/sufentanil ile 2 ya da daha fazla adjuvan • Opiat+Lokal anestezik+Klonidin kullan ve; • Spastisite,myoklanus yada nöropatik ağrı için baklofen • Nöropatik ağrı için Bupivakain • Adjuvan olarak ikinci opioid(hidrofilik/hipofilik) DÖRDÜNCÜ SIRA Morfin,Hidromorfon ya da fentanil/sufentanil ile 3 yada daha fazla adjuvan • Ek olarak ikinci sıra adjuvan ekle; • Kord kompresyonunda nöropatik ağrı için Ketamin • Nöropatikağrı için midozolam • Nöropatik ağrı için droperidol KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 2

26. İSS İlaç Sistemleri • Perkütan epidural ve intraspinal kateterler • Subkütan yerleştirilmiş epidural ve intraspinal kateterler • Subkütan yerleştirilmiş portlara bağlı epidural ve intraspinal kateterler • Subkütan yerleştirilen mekanik pompalar • Subkütan yerleştirilen infüzyon pompaları • Eksternal pompalar

27. Epidural Fibrozis İnfeksiyon İlacı uygulamada zorluk Avantaj Dezavantaj • Uygun dermatom • Dura delinmemesi • Başağrısı olmaması • Spinal sıvı kaçağı olmaması

28. Spinal Dezavantaj Avantaj • Başağrısı • İdrar retansiyonu • Bulantı kusma • Subaraknoid fistül • Menenjit riski • Kateter tıkanma riski az • İlacı uygulamak kolay • Daha uzun süreli analjezi • Daha düşük doz opioid kullanımı • Uygun dermatom • Dura delinmemesi • Başağrısı olmaması • Spinal sıvı kaçağı olmaması

29. İlaç Seçimi • 24 saat ya da daha uzun etkiye sahip olması • Yan etkilerin az olması • Uzun süreli kullanımda spinal kord üzerinde toksik etki meydana getirmemesi • Enjeksiyon sırasında ağrıya yol açmaması

30. Kontrendikasyonlar • Koagülasyon bozuklukları • Uygulama yerinde lokal enfeksiyon • Metabolik bozukluklar • Psikiyatrik hastalıklar • İlaç bağımlılığı • Davranış bozuklukları

31. İntraspinalOpioidlerinYan Etkisi • Kaşıntı • Bulantı kusma • Konstipasyon • İdrar retansiyonu • Solunum deprseyonu • Hormonal bozukluklar • Sedasyon ve kognitif semptomlar

32. İntratekal İlaç Uygulamayla İlişkili Yan Etkiler İlaçlar Yan Etkiler Bulantı, üriner retansiyon, sedasyon, ödem, konstipasyon Opioidler Bupivacain Halsizlik, hipotansiyon, üriner retansion Baklofen Denge kaybı, işitme problemleri Ortostatik hipotansiyon, ödem, sedasyon, Klonidin Droperidol Ekstraprimidal etkiler Anksiyete ve ajitasyonda artış, fasial flushing Ketamin Midozolam Sedasyon

33. Komplikasyonlar • Farmakolojik • Lokal ve sistemik ilaç toksisitesi ve bunlara ait yan etkiler • Yanlış ilaç infüzyonu, ilacı etiketlememek • Diğer • Kateter ucunda inflamasyona bağlı kitle • Bağırsak ve mesane disfonksiyonu • Myelopati • Transvers myelit • Kauda equina sendromu • Paralizi

34. Tolerans İstenen etki için doz arttırılması gerekliliğinin ortaya çıkması şeklinde tanımlanabilir

35. Komplikasyonlar Mekanik Sistem Cerrahi • İnfeksiyon • Postspinal başağrısı • BOS hygroma • Kateter yerleşim yerinde BOS kaçağı • Kanama • Ağrı ve rahatsızlık • Pompanın yerinde seroma • Hematom • Kateterin kıvrılması • Kateterin tıkanması • Kateterin yerinden çıkması, bağlantının çıkması • Programın hata vermesi • Pompanın çalışmaması

36. Komplikasyonlar • Zamana bağlı komplikasyonlar • Erken • Cerrahi bölgede kanama, epidural hematom, infeksiyon, PSBA, pompa yerinde seroma • Geç • Kateterin tıkanması, kıvrılması, yerinden çıkması • İnfeksiyon, enjeksiyonda ağrı • Kateter ile ilgili komplikasyonlar • Epidural hematom, abse, Epidural aralıkta fibrozis • BOS sıvı kaçağı • Subaraknoid fistül • BOS higroma

37. Komplikasyonlar Traumatic syrinx after implantation of an intrathecal catheter. • Harney D, Victor R • Reg Anesth Pain Med. 2005 May-Jun;30(3):316-7; • Intrinsic spinal cord catheter placement: implications • of new intractable pain in a patient with a spinal cord injury. • Huntoon MA, Hurdle MF,Marsh RW,Reeves RK. • Anesth Analg. 2004 Dec;99(6):1763-5

38. Intratekal Granüloma Intrathecal morphine therapy related granulomas: two case reports. • Miele VJ,1989-2006 – 700 olguda 2 olgu • W V Med J. 2006 Sep-Oct;102(5):16-8. • Inflammatory mass lesions associated with • intrathecal drug infusion catheters: • report and observations on 41 patients. • Coffey RJ, • Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86 Intrathecal granuloma complicating chronic spinal infusion of morphine. Report of three cases. Blount JP, Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86

39. Myelopathy Myelopathy as a complication of intrathecal drug infusion systems. Knox S, Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):286-7

40. Transverse Myelitis Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection. Where was the source of the infection? Datta S, Reg Anesth Pain Med. 2004 Sep-Oct;29(5):503-4 Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection. Ubogu EE Reg Anesth Pain Med. 2003; 28(5):470-4.

41. Port Yerinin Hazırlanması

42. Tünel Açıcı

43. İntraspinal Kateter

44. Subkutan Mekanik Pompa

45. Subkütan Mekanik Pompa

46. Fabrika Ayarlı Akış Hızlı Pompası

47. Programlanabilen Pompa

48. Tamamen Programlanabilir Pompa Sistemleri Model 8611 ve 8615

49. İntraspinal Sistemler • Hastaya yarar görmeyeceği bir sistemin yerleştirilmesi BAŞARISIZ • Komplikasyonlar yararların önüne geçiyorsa GÜVENSİZ • Hastanın yaşam kalitesini düşürüyorsa İNSAFSIZ • Başka biçimde daha yararlı kullanılabilecek kaynakları harcıyorsa AKILSIZ • Daha basit yöntemlerle ağrı kontrol altına alınabiliyorsa GEREKSİZ

50. Sonuç • Uygun hasta seçimi • Yaşam kalitesinin artırılmasında • Kanser ve kanser dışı ağrıda çok iyi bir alternatif yöntem olarak intraspinal opioidler unutulmamalıdır