นโยบาย / ทิศทางการดำเนินงานด้านเอดส์ในกลุ่ม MSM/TG สู่เป้าหมาย Ending AIDS

1. นโยบาย/ทิศทางการดำเนินงานด้านเอดส์ในกลุ่ม MSM/TG สู่เป้าหมาย Ending AIDS พญ. ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์ สำนักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

2. Estimation and projection of annual new HIV, persons living with HIV and cumulative cases of HIV in Thailand 1985-2030 1,294,077 1,178,686 464,086 297,879 8,719 6,139

3. การคาดประมาณจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่การคาดประมาณจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ ที่มา: Summary Result 2010-2030 Projection for HIV/AIDS in Thailand, BOE. DDC. MOPH.

4. ปี พ.ศ.

5. HIV prevalence among MSM, MSW and TG in 12 provinces, Thailand 2010-2012 % Source: Integrated biological-behavioral (IBBS) surveillance in 12 provinces, Bureau of Epidemiology

6. HIV prevalence among MSM by age, Thailand 2010-2012 % Source: Integrated biological-behavioral (IBBS) surveillance in 12 provinces, Bureau of Epidemiology

7. Sexual behaviors with male temporary partner in past 3 months, 2012 % Source: Integrated biological-behavioral (IBBS) surveillance in 12 provinces, Bureau of Epidemiology

8. Having correct HIV/AIDS knowledge, 2012 % Source: Integrated biological-behavioral (IBBS) surveillance in 12 provinces, Bureau of Epidemiology

9. Urine test for STI, 2012 % Source: Integrated biological-behavioral (IBBS) surveillance in 12 provinces, Bureau of Epidemiology

10. HIV and Syphilis among cohort MSM visited Silom Community Clinic during 2005-2011 • HIV prevalence increased from 24.6 to 29.4% • Syphilis prevalence increased from 5.0 to 12.5% • HIV incidence increased from 2.8 to 7.9 per 100 person-years • Syphilis incidence increased from 0.0 to 7.1 per 100 person-years

11. ยุทธศาสตร์ฯเอดส์ชาติ พ.ศ.๒๕๕๕-๒๕๕๙ • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ • เป้าหมาย พ.ศ.๒๕๕๙ • จำนวน ผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ลดลง ๒ ใน ๓ จากที่คาดประมาณ • อัตราการติดเชื้อฯ เมื่อแรกเกิด น้อยกว่า ร้อยละ ๒ • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีการตายเนื่องจากเอดส์ • เป้าหมาย พ.ศ.๒๕๕๙ • ผู้ติดเชื้อฯ ทุกคนในแผ่นดินไทย เข้าถึงการดูแลรักษาที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิต ลดลงมากกว่าร้อยละ ๕๐ • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิตเนื่องจาก วัณโรค ลดลงมากกว่าร้อยละ ๕๐ • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีการตีตราและเลือกปฏิบัติ • เป้าหมาย พ.ศ.๒๕๕๙ • กฎหมายและนโยบาย ที่เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการป้องกันดูแลรักษาและบริการรัฐ ได้รับการแก้ไข • การทำงานเอดส์ทุกด้านมีประเด็นที่เกี่ยวเนื่องกับการเคารพสิทธิมนุษยชน และสนองตอบต่อความจำเพาะกับเพศสภาวะ • จำนวนการถูกเลือกปฏิบัติหรือการละเมิดสิทธิของผู้ติดเชื้อฯและกลุ่มประชากรเป้าหมายหลัก ลดลงไม่น้อยกว่าร้อยละ ๕๐

12. ไม่มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ไม่มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ ให้ความสนใจพื้นที่ที่พบผู้ติดเชื้อรายใหม่สูงสุด คาดว่าใน 31 จังหวัดมีจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ประมาณร้อยละ 65 ของจำนวนคาดประมาณผู้ติดเชื้อรายใหม่ทั้งหมด ช่องทางถ่ายทอดเชื้อ 6% 41% 32% 10% 11% 62% of new infections 41% คาดประมาณผู้ติดเชื้อรายใหม่ระหว่าง 5 ปี เท่ากับ 40,340 คน

13. แผนยุทธศาสตร์ป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์แห่งชาติ 2557-59 • Zero New HIV Infections • จำนวนผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ลดลง ๒ ใน ๓ จากที่คาดประมาณ • อัตราการติดเชื้อฯ เมื่อแรกเกิด น้อยกว่า ร้อยละ ๒ • Zero AIDS-related Deaths • ผู้ติดเชื้อฯ ทุกคนในแผ่นดินไทย เข้าถึงการดูแลรักษาที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิต ลดลงมากกว่าร้อยละ ๕๐ • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิตเนื่องจากวัณโรค ลดลงมากกว่าร้อยละ ๕๐ • Zero Discrimination • กฎหมายและนโยบาย ที่เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการป้องกันดูแลรักษาได้รับการแก้ไข • การทำงานเอดส์ทุกด้านมีประเด็นที่เกี่ยวเนื่องกับการเคารพสิทธิมนุษยชน และจำเพาะกับเพศสภาวะ • จำนวนการถูกเลือกปฏิบัติหรือการละเมิดสิทธิ ลดลงไม่น้อยกว่าร้อยละ ๕๐ ประชากรเป้าหมายมีพฤติกรรมปลอดภัยจากการติดเชื้อและได้รับบริการป้องกัน ประชาชนทราบสถานะการติดเชื้อและผู้ติดเชื้อได้ยาแต่เนิ่นๆ • Innovations and Changes • เร่งรัดขยายการป้องกันให้ครอบคลุมพื้นที่ และประชากรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงและคาดว่าจะมีจำนวนการติดเชื้อฯใหม่มากที่สุด • ขยายการปกป้องทางสังคมและปรับเปลี่ยนสภาวะแวดล้อมทางกฎหมายที่มีความสำคัญต่อการป้องกันและการรักษา • เพิ่มความร่วมรับผิดชอบและเป็นเจ้าของร่วมในระดับประเทศ จังหวัด และท้องถิ่น • พัฒนาระบบข้อมูลเชิงยุทธศาสตร์ Optimization and Consolidation ป้องกันการติดเชื้อฯ เมื่อแรกเกิด ป้องกันการติดเชื้อฯ ในกลุ่มเด็กและเยาวชน ส่งเสริมการใช้ถุงยางอนามัยแบบบูรณาการ บริการโลหิตปลอดภัย ดูแลรักษาและการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ติดเชื้อฯ ดูแลเด็กและครอบครัวที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ การลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติ การสื่อสารสาธารณะ มุ่งเน้นเป้าหมาย เคารพสิทธิและละเอียดอ่อนเรื่องเพศ เอดส์ไม่ใช่เพียงโรคและความเจ็บป่วย เสริมพลังอำนาจ ภาวะผู้นำและเป็นเจ้าของ ภาคีเครือข่ายการทำงาน

14. จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในประเทศไทยจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในประเทศไทย VCT 90% in KAPs and treat at any CD4 Baseline scenario ข้อมูล นพ. วิวัฒน์ พีรพัฒนโภคิน จาก National Consultation on Strategic Use of ARVs, 9-10 August 2012

15. Effective tools are available butneed translation into public health programme • การทราบสถานะการติดเชื้อเอชไอวีและได้รับรักษาต่อเนื่องจนตรวจไม่พบไวรัสในเลือดช่วยป้องกันการแพร่เชื้อได้ 96 % • ประชาชนส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสถานะการติดเชื้อเอชไอวีของตนเองและยังเข้าสู่ระบบการรักษาช้าเกินไป • การรักษาด้วยยาต้านไวรัสกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่ต้องรอให้ระดับเม็ดเลือดขาวซีดีสี่ต่ำ จึงเป็นกลวิธีป้องกันเพิ่มขึ้นสำคัญที่หากทำร่วมกับการป้องกันผสมผสานจะให้ประสิทธิผลสูงสุดในการป้องกันการระบาดและสามารถยุติปัญหาเอดส์ได้ภายใน 20 ปี

16. การเปลี่ยนวิธีทำงาน:ก้าวข้ามจาก การควบคุมไปสู่การยุติ ปัญหาเอดส์ ยุทธศาสตร์มุ่งเติมเต็มช่องว่างระหว่างการดำเนินงานในปัจจุบันกับการดำเนินงานที่มีประสิทธิผลที่จำเป็นต่อการยุติปัญหาเอดส์ โดย: 1. กำหนดชุดบริการ ที่เหมาะสมกับกลุ่มประชากรเป้าหมาย และพื้นที่ 2.ผสมผสาน ประโยชน์ด้านการป้องกันของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯกับการป้องกันด้านพฤติกรรม

17. กลยุทธ์ต้องมีความมุ่งเน้น 3 เรื่อง • ชุดบริการ : • มีครบทั้ง BCC, Condom, HCT, STI, และ ART ได้คุณภาพที่ถูกต้องและถูกใจ • ด้านพื้นที่: พื้นที่ Hot spots และจังหวัดเป้าหมายซึ่งมีความชุกสูง, จำนวนประชากรเป้าหมายสำคัญมาก • กรุงเทพฯ • จังหวัดเร่งรัด 32 จังหวัด • จังหวัดที่เหลือ • ด้านประชากร : มุ่งครอบคลุมในกลุ่มประชากรที่อยู่ในภาวะเสี่ยงสูงสุด • ชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย/สาวประเภทสอง • พนักงานบริการชาย • พนักงานบริการหญิง • ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด • ผู้ต้องขัง, เยาวชนในสถานพินิจ • คู่เพศสัมพันธ์ของ : • กลุ่มประชากรหลัก • ผู้ติดเชื้อฯซึ่งอยู่ในระบบดูแลสุขภาพ

18. เราต้องการบรรลุความสำเร็จอะไร? ผลผลิตสำคัญ: • เน้นให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายร้อยละ 90 และพื้นที่สำคัญ • กลุ่มเป้าหมายได้รับชุดบริการป้องกันที่เหมาะสม ( BCC, Condom + HCT + STI และ Harm Reduction) และมีพฤติกรรมปลอดภัยตามเกณฑ์ • การเพิ่มคุณภาพและบริการการดูแลรักษา ART ที่ต่อเนื่องกับการป้องกัน • ความครอบคลุมและการได้รับ ART เร็ว • Retention in service system • ภาพลักษณ์ต่อเอชไอวีทางการแพทย์เป็นโรคติดต่อเรื้อรังที่ป้องกันได้ และต้องดูแลรักษาตลอดชีวิต

19. กรอบแนวคิดหลักแผนงานเพื่อยุติปัญหาเอดส์ การติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ลดลง การตายจากเอดส์ลดลง การเลือกปฎิบัติลดลง พัฒนาและเสริมสร้างความเข้มแข็งระบบบริการสุขภาพและระบบชุมชน ลดการตีตรา เลือกปฏิบัติ และสร้างสภาพแวดล้อมทางกฎหมายให้เอื้อการดำเนินงาน พัฒนาระบบข้อมูลยุทธศาสตร์และการสร้างความเป็นเจ้าของร่วม การบริหารจัดการและสนับสนุนทางวิชาการ

20. องค์ประกอบของกลยุทธ์ตรวจเลือดและรักษาทันที “Test and Treat” • การตรวจเลือด • ตรวจแต่เนิ่นๆ และตรวจเป็นประจำ เพื่อรู้สถานะการติดเชื้อของตนเองให้เร็วที่สุด • การรู้สถานะการติดเชื้อ เพื่อลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อไปให้คนอื่นโดยไม่ตั้งใจ • การรักษา • การรักษาด้วยยาต้านไวรัส เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดและสารคัดหลั่ง • ปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดและสารคัดหลั่ง เป็นตัวชี้วัดสำคัญถึงโอกาสที่จะถ่ายทอดเชื้อให้คนอื่น การกินยาต้านไวรัสจนกดเชื้อได้เต็มที่  ลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้คนอื่น • ประโยชน์ของยาต้านไวรัส จึงมีทั้งกับผู้ติดเชื้อเอง (โดยเฉพาะผู้ที่ภูมิต่ำแล้ว) และกับชุมชน

21. บุคคลที่ทราบสถานะการติดเชื้อของตนเองควรส่งเสริมให้พาคู่มาตรวจและมีการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกันกับคู่บุคคลที่ทราบสถานะการติดเชื้อของตนเองควรส่งเสริมให้พาคู่มาตรวจและมีการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกันกับคู่ • สำหรับผู้ที่ตรวจพบว่าตนเองติดเชื้อ • ควรส่งเสริมให้พาคู่มารับการตรวจเลือดเสมอ • หากคู่ติดเชื้อ: ส่งเสริมการเข้ารับบริการรักษาแต่เนิ่นๆ • หากคู่ไม่ติดเชื้อ: ให้การป้องกัน ส่งเสริมการใช้ถุงยางอนามัย ตรวจเลือดซ้ำเป็นระยะ • สำหรับผู้ที่ตรวจพบว่าตนเองไม่ติดเชื้อเอชไอวี • ในรายที่เป็นประชากรกลุ่มเสี่ยง เช่น หญิงบริการทางเพศ ชายรักชาย ผู้ใช้สารเสพติดเข้าเส้น ควรส่งเสริมให้พาคู่มาตรวจเลือดและเปิดเผยผลเลือดแก่คู่ • ในประชากรกลุ่มอื่น พิจารณาเป็นรายๆ ไป เช่น หญิงตั้งครรภ์ตามนโยบายกรมอนามัย เป็นต้น

22. โครงการนำร่อง Test and Treat ใน MSM/TG ในประเทศไทย Lampang Hospital (n=100) Ubonratchatani Hospital (n=200) • โครงการโดยความร่วมมือของ • กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข • ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย • สถานที่วิจัย • คลีนิคนิรนาม สภากาชาดไทย • รพ.ท่าวังหิน และรพ.สรรพสิทธิประสงค์ จ.อุบลราชธานี • รพ.ลำปาง จ.ลำปาง • รพ.มหาสารคาม จ.มหาสารคาม Thai Red Cross Anonymous Clinic (n=500) Mahasarakram Hospital

23. วัตถุประสงค์หลัก • เพื่อประเมินการยอมรับ “การตรวจเอชไอวี” ใน MSM/TG ไทย • เพื่อประเมินการยอมรับ “การเริ่มยาต้านไวรัสโดยไม่คำนึงถึง CD4” ใน MSM/TG ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อ เพื่อการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี

24. วัตถุประสงค์รอง • เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการใช้วิธีการสนับสนุนการคงอยู่ในโครงการแบบเข้มข้น เทียบกับแบบมาตรฐาน • เพื่อประเมินความสม่ำเสมอในการกินยาต้านไวรัส และการกดปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดและในน้ำอสุจิ/ทวารหนัก • เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเสี่ยง และอัตราการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ในช่วงระยะเวลาการดำเนินงานโครงการ

25. กลุ่มประชากรที่เข้าร่วมโครงการกลุ่มประชากรที่เข้าร่วมโครงการ • จำนวน 800 ราย • ติดตามเป็นเวลา 1 ปี • เกณฑ์การรับเข้า • MSM/TG ชาวไทย อายุ 18 ปีขึ้นไป • ไม่เคยตรวจเอชไอวีมาก่อน หรือเคยตรวจครั้งสุดท้ายเป็นลบ • ลงนามในใบแสดงความยินยอมเข้าร่วมโครงการ • ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือ มีคู่เพศสัมพันธ์ที่เป็นผู้ชาย 3 คนขึ้นไป • เกณฑ์การคัดออก • ทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีอยู่แล้ว

26. รูปแบบโครงการ

27. ข้อมูลเบื้องต้นพฤศจิกายน 2555 – ธันวาคม 2556 Screening n=1,484 Enrollment n=810 (TG 14%) HIV-positive n=134 (19% of MSM, 3% of TG) HIV-negative n=676 Already came for ART discussion visit n=117 HIV seroconversion n=13 (7.25 per 100 PY) Accept immediate ART n=97 (83%) Did not accept immediate ART N=27 (17%) Overall ART initiation rate (including participants with CD4<350 and/or later on decided to take ART) = 97%

28. MSM/TG ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อเมื่อเข้าโครงการฯ ส่วนใหญ่คิดอยู่แล้วว่าตนเองมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ และไม่ค่อยใช้ถุงยาง

29. MSM/TG ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อเมื่อเข้าโครงการฯ มีอัตราความชุกของ asymptomatic STD สูงกว่าผู้ไม่ติดเชื้อ • เป็นการคัดกรองโดยไม่คำนึงถึงอาการและอาการแสดง และใช้วิธีการตรวจ nucleic acid amplification test สำหรับ gonorrhea และ chlamydia

30. MSM/TG ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อเมื่อเข้าโครงการฯ ส่วนใหญ่มี CD4 ต่ำ และมี VL สูง ความชุกของ HIV และ asymptomatic STD สูงมาก, HIV incidence สูงมาก  แนะนำ asymptomatic STD screening, regular HIV testing และ combination HIV prevention package สำหรับ MSM/TG

31. แผนการขยายกลยุทธ์ Test and Treat ไปยังจังหวัดนำร่องอื่นๆ • งบประมาณจาก USAID สปสช.องค์การเภสัชกรรม และกรมควบคุมโรคโดยมีศูนย์วิจัยโรคเอดส์ และ Thailand-US CDC Collaboration ร่วมเป็นผู้ดำเนินงาน • ปี 2557-2559: เป้าหมายผู้เข้าร่วมโครงการ 8,000 คน ในจังหวัดสงขลา (หาดใหญ่) เชียงใหม่ ชลบุรี (พัทยา) อุดรธานี ขอนแก่น และปทุมธานี • ศึกษารูปแบบการจัดกลยุทธ์รูปแบบ facility-based (ในรพ.) vs. community-based (ใน drop-in center) • เสริมศักยภาพ community-based organization ให้สามารถจัดเจ้าหน้าที่ของตนเองในการให้บริการ HIV counseling และ HIV testing (finger-prick blood) ผ่านการอบรมและควบคุมคุณภาพ