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Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS. Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS. Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS. Meningites crônicas Introdução Etiologias Aspectos gerais Etiologias mais freqüentes Neuro-AIDS.
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Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS
Meningites crônicas • Introdução • Etiologias • Aspectos gerais • Etiologias mais freqüentes • Neuro-AIDS
Conceito • Sinais e sintomas persistentes ou progressivos de meningite associados à alterações de LCR por > 4 semanas • < 4 semanas • encefalites Meningites crônicas
Elevada morbi-mortalidade • Incidência • etiologia • 10% do total de meningites • 1/3 sem diagnóstico Meningites crônicas
Condição imunológica do paciente • imunocompetente • imunodeprimido • AIDS • transplante • neoplasia Etiologia
História • Exame físico • LCR • Neuroimagem • Exames complementares Abordagem diagnóstica
febre • cefaléia • letargia • confusão • alterações do comportamento • náuseas / vômitos • rigidez de nuca • sinais focais Sinais e Sintomas
Exposições • TBC • cavernas / pássaros / galináceos • trabalho rural • UDI – Aids • carrapatos • carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado História
Sintomas constitucionais • Sintomas em outros sistemas • Pulmão • Pele e mucosas História
Exame neurológico inespecífico • Pele / mucosas • valorizar qualquer lesão nova • pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos • Exame oftalmológico • hepato-esplenomegalia • linfadenopatias Exame físico
Citológico • pleocitose • < 500 céls/ml • linfócitos / neutrófilos / eosinófilos • glicorraquia • proteinorraquia • lactato / ADA Líquor
Culturas e exame direto • bacteriológico • micobactéria • fungos • Sorologias • adequadamente • PCR Líquor
RNM • foco parameníngeo • lesões e suas características • complicações Neuroimagem
HMG completo, VSG • Bioquímica • Urina • Sorologias: anti-HIV (sempre) • Reação de Mantoux • Imagem (tórax / abdômen) Exames complementares
Tuberculose • Criptococose • Toxoplasmose • outras • populações especiais Etiologias mais freqüentes
Etiologia freqüente • Elevada morbi-mortalidade • Disseminação hematogênica / reativação Lancet Neurol 2005.
Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar) • 50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia • Mantoux • Exame direto (sensibilidade até 80%!) • Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto. • volume Diagnóstico Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
PCR • metanálise • Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66) • Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99) Diagnóstico Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.
ADA • Sensibilidade e especificidade variáveis • Aids: S=57% E=87% • Valor prognóstico? • FP: CMV, m. criptocócica, linfoma Diagnóstico Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004. Jakka et al. Infection 2005.
Impregnação basal • hidrocefalia • tuberculoma • áreas de infarto • Diagnóstico diferencial: • m. criptocócica • encefalite viral • sarcoidose • linfoma / metástases Imagem Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Racional: TB pulmonar • RHZ: 2 meses + RH: 7 meses • 6 meses? • isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%) • 4 drogas? • alternativas? Tratamento Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Controvérsias • Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes • dexametasona < mortalidade • RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92) • sem efeito em seqüelas graves • HIV+ ? Corticoterapia adjuvante Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
Aids: 2a. infecção fúngica mais comum • Transplantados • Imunocompetentes • Levedura encapsulada • Cryptococcus neoformans • var. grubii • var. neoformans • var. gatti Meningite criptocócica Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.
Alta morbi-mortalidade • Inalação / reativação • Sinais / sintomas: • sintomas constitucionas • cefaléia • letargia / alteração comportamento • rigidez de nuca (25 – 30%) Meningite criptocócica
LCR • Tinta-da-China • látex (sangue / LCR) • HMC (HIV: 75% +) • Cultura Diagnóstico Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Nível de evidência = A • Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de fluconazol 400mg/dia por 8 semanas • variações • Formulações lipídicas da anfotericina B • voriconazol Tratamento Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Saag et al. Clin Infect Dis 2000. Leenders et al. AIDS 1997.
Punção lombar de alívio (A) • DVP: • PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B) • acetazoldamida: proscrita (D) • corticóide (?): evitar HIC Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Newton et al. Clin Infect Dis 2002. Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.
Evolução clínica • Punção lombar • Látex soro / LCR • Prevenção secundária Seguimento Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Powderly et al. Clin Infect Dis 1994. Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.
cefaléia (49 – 55%) • confusão / alt. comportamento (15 -52%) • hemiparesia (39-49%) • febre (41-47%) • convulsões (24-29%) • encefalite difusa (10%) • coma Sinais e Sintomas Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: Neuroimagem • lesões múltiplas / única (27-43%) • impregnação anelar / gânglios da base Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: alternativas • PCR no LCR • Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50% • Sorologia • Produção intratecal de anticorpos Skiest. Clin Infect Dis 2002.
PCR no LCR S=100% E=94,4%
PCR no sangue S=80% E=98%
título AC LCR x IgG total soro / IgG total LCR x título AC soro Índices > 1 = síntese no SNC S= 42,8% E= 70,8% Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.
Tratamento • Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A) • clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A) • SMX-TMP (B) • sem alternativa parenteral Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.
Tratamento e seguimento • Resposta favorável = 70-85% • 86% = melhora clínica em 7 dias • 95% = melhora radiológica em 14 dias • > 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.