Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS

1. Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS

2. Meningites crônicas • Introdução • Etiologias • Aspectos gerais • Etiologias mais freqüentes • Neuro-AIDS

3. Conceito • Sinais e sintomas persistentes ou progressivos de meningite associados à alterações de LCR por > 4 semanas • < 4 semanas • encefalites Meningites crônicas

4. Elevada morbi-mortalidade • Incidência • etiologia • 10% do total de meningites • 1/3 sem diagnóstico Meningites crônicas

5. Hildebrand et al. J Neurol 2003.

10. Condição imunológica do paciente • imunocompetente • imunodeprimido • AIDS • transplante • neoplasia Etiologia

11. História • Exame físico • LCR • Neuroimagem • Exames complementares Abordagem diagnóstica

12. febre • cefaléia • letargia • confusão • alterações do comportamento • náuseas / vômitos • rigidez de nuca • sinais focais Sinais e Sintomas

13. Exposições • TBC • cavernas / pássaros / galináceos • trabalho rural • UDI – Aids • carrapatos • carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado História

14. Sintomas constitucionais • Sintomas em outros sistemas • Pulmão • Pele e mucosas História

15. Exame neurológico inespecífico • Pele / mucosas • valorizar qualquer lesão nova • pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos • Exame oftalmológico • hepato-esplenomegalia • linfadenopatias Exame físico

16. Citológico • pleocitose • < 500 céls/ml • linfócitos / neutrófilos / eosinófilos • glicorraquia • proteinorraquia • lactato / ADA Líquor

17. Culturas e exame direto • bacteriológico • micobactéria • fungos • Sorologias • adequadamente • PCR Líquor

18. RNM • foco parameníngeo • lesões e suas características • complicações Neuroimagem

19. HMG completo, VSG • Bioquímica • Urina • Sorologias: anti-HIV (sempre) • Reação de Mantoux • Imagem (tórax / abdômen) Exames complementares

20. Tuberculose • Criptococose • Toxoplasmose • outras • populações especiais Etiologias mais freqüentes

21. Etiologia freqüente • Elevada morbi-mortalidade • Disseminação hematogênica / reativação Lancet Neurol 2005.

24. Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar) • 50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia • Mantoux • Exame direto (sensibilidade até 80%!) • Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto. • volume Diagnóstico Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

25. PCR • metanálise • Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66) • Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99) Diagnóstico Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.

26. ADA • Sensibilidade e especificidade variáveis • Aids: S=57% E=87% • Valor prognóstico? • FP: CMV, m. criptocócica, linfoma Diagnóstico Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004. Jakka et al. Infection 2005.

27. Impregnação basal • hidrocefalia • tuberculoma • áreas de infarto • Diagnóstico diferencial: • m. criptocócica • encefalite viral • sarcoidose • linfoma / metástases Imagem Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

28. Racional: TB pulmonar • RHZ: 2 meses + RH: 7 meses • 6 meses? • isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%) • 4 drogas? • alternativas? Tratamento Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

29. Controvérsias • Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes • dexametasona < mortalidade • RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92) • sem efeito em seqüelas graves • HIV+ ? Corticoterapia adjuvante Thwaites et al. N Engl J Med 2004.

30. Thwaites et al. N Engl J Med 2004.

31. Zavascki et al. Infection 2006.

32. Meningite criptocócica

33. Aids: 2a. infecção fúngica mais comum • Transplantados • Imunocompetentes • Levedura encapsulada • Cryptococcus neoformans • var. grubii • var. neoformans • var. gatti Meningite criptocócica Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.

34. Alta morbi-mortalidade • Inalação / reativação • Sinais / sintomas: • sintomas constitucionas • cefaléia • letargia / alteração comportamento • rigidez de nuca (25 – 30%) Meningite criptocócica

35. LCR • Tinta-da-China • látex (sangue / LCR) • HMC (HIV: 75% +) • Cultura Diagnóstico Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

36. Nível de evidência = A • Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de fluconazol 400mg/dia por 8 semanas • variações • Formulações lipídicas da anfotericina B • voriconazol Tratamento Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Saag et al. Clin Infect Dis 2000. Leenders et al. AIDS 1997.

37. Brower et al. Lancet 2004.

38. Punção lombar de alívio (A) • DVP: • PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B) • acetazoldamida: proscrita (D) • corticóide (?): evitar HIC Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Newton et al. Clin Infect Dis 2002. Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.

39. Evolução clínica • Punção lombar • Látex soro / LCR • Prevenção secundária Seguimento Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Powderly et al. Clin Infect Dis 1994. Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.

40. Toxoplasmose cerebral

41. Montoya et al. Lancet 2004.

42. cefaléia (49 – 55%) • confusão / alt. comportamento (15 -52%) • hemiparesia (39-49%) • febre (41-47%) • convulsões (24-29%) • encefalite difusa (10%) • coma Sinais e Sintomas Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.

43. Diagnóstico: Neuroimagem • lesões múltiplas / única (27-43%) • impregnação anelar / gânglios da base Skiest. Clin Infect Dis 2002.

44. Diagnóstico: alternativas • PCR no LCR • Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50% • Sorologia • Produção intratecal de anticorpos Skiest. Clin Infect Dis 2002.

45. PCR no LCR S=100% E=94,4%

47. PCR no sangue S=80% E=98%

48. título AC LCR x IgG total soro / IgG total LCR x título AC soro Índices > 1 = síntese no SNC S= 42,8% E= 70,8% Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.

49. Tratamento • Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A) • clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A) • SMX-TMP (B) • sem alternativa parenteral Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.

50. Tratamento e seguimento • Resposta favorável = 70-85% • 86% = melhora clínica em 7 dias • 95% = melhora radiológica em 14 dias • > 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.