Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna

1. Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ipertensione nelle nefropatie parenchimali Giorgio La Villa (coordinatore) Marcello Amato Paola Romagnani Maurizio Salvadori

2. Ipertensione - Definizione L’iperteso è un soggetto che ha una pressione arteriosa > 140 (sistolica) e/o 90 (diastolica) mmHg, ovvero che assume farmaci ipotensivi (cioè prescritti per ridurre la pressione) Perché un soggetto possa essere definito iperteso, il rilievo di valori pressori elevati deve essere effettuato in condizioni standardizzate e con-fermato in altre due occasioni oltre alla prima. ESH-ESC, 2003

3. PA - Classificazione ISH-ESH

4. Approccio al paziente iperteso • Stabilire la presenza dell’ipertensione arteriosa (cioè di un aumento cronico della PA) e determinane il grado per potere poi valutare gli eventuali effetti del trattamento (farmacologico e non) • Identificare la causa dell’ipertensione • Identificare la presenza e l’entità del danno legato all’ipertensione • Identificare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare e valutare il rischio globale • Stabilire l’esistenza di condizioni cliniche associate o comunque di fattori che possono orientare le scelte terapeutiche (in positivo o in negativo)

5. Valutazione diagnostica diipertensione secondaria: indicazioni • Pazienti di età inferiore ai 30 anni • Pazienti anziani con ipertensione di recente insorgenza • Pazienti nei quali la storia, l'esame obiettivo o il risultato degli esami di routine suggeriscono la presenza di una ipertensione secondaria • Pazienti che non presentano una risposta soddisfacente alla terapia • Pazienti che presentano un improvviso incremento dei valori pressori

6. Ipertensione e rene • Il rene ha un ruolo di primo piano nella patogenesi dell’iper- • tensione essenziale: • qualunque sia la patogenesi dell’ipertensione, questa non si verifi- cherebbe se la risposta renale fosse normale; • il rene potrebbe essere responsabile dell’ipertensione per: • a) resetting della pressure natriuresis; • b) stimolo alla produzione di un fattore natriuretico, • ma ipertensivante; • c) eterogeneità della popolazione nefronica; • d) riduzione del numero dei nefroni (ovvero della superficie di • filtrazione dei singoli glomeruli).

7. Ipertensione e rene • 2. Le nefropatie costituiscono la causa più frequente di • ipertensione secondaria: • ipertensione nefrovascolare • ipertensione nefroparenchimale • (incidenza: adulti = 5%, bambini = 65%) • 3. L’ipertensione determina un danno renale • 4. L’ipertensione è uno fra i più importanti fattori di • progressione delle nefropatie croniche • 5. L’ipertensione è uno fra i fattori più importantinel • condizionare la prognosi del paziente con ESRD in • terapia sostitutiva (dialisi o trapianto)

8. Ipertensione nelle malattie parenchimali • nefropatie unilaterali • rene solitario • nefropatie bilaterali con funzione renale • conservata (ADPKD) • nefropatie acute • nefropatie bilaterali coninsufficienza renale • ESRD (dialisi) • trapianto

9. Nefropatie unilaterali • Meccanismi patogenetici: • iperproduzione di renina • attivazione del SNS

10. A B

11. Nefropatie unilaterali • Diagnosi differenziale • ipertensione da nefropatia unilaterale • ipertensione essenziale in soggetto con nefropatia • unilaterale • ipertensione da nefropatia bilaterale • nefropatia unilaterale con danno primitivo o • secondario del rene controlaterale ed ipertensione • (per esempio da stenosi dell’arteria renale o • nefropatia ipertensiva)

13. Reflusso monolaterale: indicazioni alla nefrectomia • ipertensione severa e/o resistente alla terapia • funzione renale globale normale • assenza di proteinuria • ipertrofia del rene sano • funzione renale del rene malato < 25% del totale e/o • dimensioni < 8,5 cm • iperproduzione di renina da parte del rene malato • assenza di stenosi dell’arteria renale del rene sano • all’angiografia

14. agenesia renale • nefrectomia • donazione Ipertensione nel rene solitario

15. Nefropatie acute • glomerulonefrite acuta • necrosi tubulare acuta • nefropatie acute su base • vascolare • 1. collagenopatie (crisi • sclerodermica) • 2. vasculiti (panarterite nodosa) • 3. sindrome uremico-emolitica • 4. malattia ateroembolica • (ipertensione maligna)

16. Ipertensione nelle nefropatie bilaterali croniche CIN: nefrite interstiziale cronica; APKD: rene policistico; MCD: GN a lesioni minime; IgA: nefropatia a IgA; MGN: GN membranosa; DN: nefropatia diabetica; MPGN: GN membrano- proliferativa; FSGN: GN focale e segmentaria

17. Patogenesi 1

18. Patogenesi 2 1. ritenzione renale di acqua e sodio - espansione ECF - distribuzione preferenziale dell’eccesso di sodio nello spazio intravascolare - depolarizzazione con aumento del calcio intracellulare - aumento della sensibilità vascolare ai vasocostrittori 2. iperproduzione/riduzione del catabolismo dei vasocostrittori - sistema RAA - attivazione del sistema nervoso simpatico per stimolazione delle fibre simpatiche renali afferenti - insulinoresistenza - vasopressina - endotelina - endogenous digitalis-like substances - azione “mineralcorticoide” dei glicocorticoidi (deficit acquisito di 11--OH-steroidodeidrogenasi) - iperparatiroidismo

19. Patogenesi 3 3. ridotta produzione di fattori vasodilatanti - NO (presenza di inibitori endogeni della NOS) - callicreina-chinine - prostaglandine (?) - lipidi della midollare 4. Ipertensione preesistente (alterazioni strutturali dei vasi di resistenza) 5. somministrazione di eritropoietina - riduzione della vasodilatazione ipossica - aumento della viscosità del sangue - aumento della produzione di endotelina - alterazioni del baroriflesso

21. Ipertensione nefroparenchimale: caratteristiche cliniche • più severa • non dipper • maggiore incidenza e gravità (a parità di valori pressori) di: • - retinopatia ipertensiva (soprattutto III - IV stadio) • - ipertrofia ventricolare sinistra • - scompenso cardiaco • - progressione verso l’ipertensione accelerata e maligna • - aterosclerosi e sue complicanze • maggiore morbilità e mortalità cardio- e cerebrovascolare • resistenza alla terapia

23. Patogenesi 4 volume - dipendente (migliora con la correzione dell’ipervolemia) renina - dipendente (può peggiorare con la deplezione di volume) ipertensione

24. Patogenesi e conseguenze dell’ipertensione nefroparenchimale

25. Terapia • ACE - inibitori • antagonisti dell’angiotensina II  • restrizione dell’apporto di sodio • diuretici tiazidici e d’ansa • calcio - antagonisti • -bloccanti • -bloccanti • 2-agonisti centrali • vasodilatatori diretti (minoxidil) • nefrectomia bilaterale target pressorio: 130/80 mmHg

26. Cause di ipertensione nell’ESRD in terapia dialitica

27. Ipertensione nel rene trapiantato