Preoperatív aneszteziológiai ellátás Molnár Zsolt SZTE, AITI

1. Preoperatív aneszteziológiai ellátásMolnárZsoltSZTE, AITI

2. Veszélyes-e az anesztézia?

3. 60 évvel ezelőtt • Anesztézia – mortalitás • 600 000 altatás (1948-1952) • Mortalitás - 1:1560 • halálok: „inherentdrug [curare] toxicity”... Beecher H, Todd DP. AnnSurg 1954; 140: 2 • …helyett: posztoperatív légzési elégtelenség • Ok: élettani ismeretek és a monitorizálás hiánya

4. Mortalitás és anesztézia

5. Mortalitás és anesztézia

6. Preoperatív ellátás

7. Alapfogalmak - 1 • Az aneszteziológus feladata • Segítsen a betegnek a kórházi kínok elviselésében • „Nyújts vigaszt a szenvedőnek” • Csillapítsa a fájdalmat – ami „rossszabb, mint a halál” Albert Schweitzer • Tegye a legbiztonságosabbá a beavatkozást, és az érzéstelenítést • Könnyítse a beavatkozást végző munkáját • Perioperatív medicína • Első fázisa: preoperatív előkészítés

8. Alapfogalmak – 2 • Preoperatív ambulancia • Kivizsgálás, felvilágosítás • ≠ preoperatív vizit • Premedikáció • Gyógyszeres előkészítés • ≠ preoperatív előkészítés • Preoperatív vizit • A legfontosabb preoperatív teendője minden aneszteziológusnak • Semmivel nem helyettesíthető

9. Preoperatív állapotfelmérés • Mi jelent kockázatot? • A beavatkozás „nagysága” (kis, közepes, nagy, igen-nagy műtétek) • A beteg általános egészségi állapota • Egészségi állapot: ASA-osztályozás American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1963; 24: 111 • Egészséges • Enyhe szisztémás betegség, funkcionális korlátozás nélkül • Súlyos szisztémás betegség funkcionális korlátozottsággal • Súlyos szisztémás betegség amely nem kompenzálható kezeléssel • Moribund beteg, túlélés <24 óra műtéttel, vagy anélkül

10. Ahogyan én kezdtem 1988-ban… • Kötelező: • Ionok (Na, K) • Vérkép, véralvadás • Vese-, májfunkció • EKG • Gyakran: MRTG • Eredmény: • 19 éves sportoló, arthroscopia • Nincsenek laborok = műtőasztalról levétel

11. …és amivel szembesültem 2010-ben • 24 éves fiatalember: • Makk egészséges • Csukló törés • Telefon: „Beleegyeztettük axilláris érzéstelenítésbe, laborokat (ionok, vérkép, alvadás) elküldtük” • 56 éves ffi, ASA-2, csípőprotézis műtét • Normális laborok • INR: 1, TCT: 132 G/L, APTI~120 sec • Hematológiai kivizsgálás - negatív • Műtét késett 2 hónapot

12. Gondolkodjunk, kérem! • Miért gondoljuk, hogy … • …gyógyszert nem szedő betegnek lehet alvadászavara? • …tünetmentes beteg ionjai, vesefunkciója kóros lehet? • S, ha igen, van-e jelentősége? • Preoperatív kivizsgálás = szűrővizsgálat? • Hol lennének a „szűrővizsgálat” határai?

13. Gyakorlat itthon, és Európában

14. Szemlélet váltás az elmúlt 20 évben? • Nyugat-Európában: • Szinte minden… • Magyarországon (K-Európában…): • …szinte semmi

15. Kétségek ‘…preoperative investigations may also cause harm, for example, from false positivefindings leading to unnecessary, costly and possiblyharmful treatments or further investigations and delays in surgery’ Marcello PW, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:11-23.

16. Kétségek ‘Routine preoperative tests (ie tests intended todiscover a disease or disorder in an asymptomaticpatient) do not make an important contributionto the process of perioperative assessment andmanagement of the patient by the anesthesiologist.’ Munro J, et al. Health Technol Assess 1997; 1(12)

17. Kétségek • Mire jó a rutin preop: • MRTG • Szív ECHO • Na, K, vese-, májfunkció, vércukor • Vérkép, Alvadás • Vizelet rutin ‘… clinicians do not change the management of theirpatients even in the light of true positive abnormal preoperative test findings in healthy individuals.’ Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academy Press; 1992.

18. Kétségek • 2 további nagy vizsgálat: • Baszk • Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (Eds.). Costeffectiveness • in health and medicine. New York City: Oxford • University Press; 1996. • Svéd • Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for • the economic evaluation of health care programmes. Second Edition. • Oxford: Oxford Medical Publications; 1997. • . ASA állásfoglalás 1996: ‘No routine laboratory or diagnostic screeningis necessary for the preanaesthetic evaluation of patients.’ Weinstein MC, et al. JAMA 1996; 276:1253-1258.

19. Következmények ‘Individual anesthesiologists should order test(s)when, in their judgement, the results mayinfluence decisions regarding risks andmanagement of the anesthesia and surgery.’ Munro J, et al. Health Technol Assess 1997; 1(12) ASA nem adott ki irányelvet elegendő bizonyíték híján

20. Következmények - 2002 • National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/) • 3M anesztézia/év • Rutin preop tesztek egészségesekben? • Tesztek: MRTG, VC, homeosztázis, sarlósejtes anémia • Irányelvre van szükség!

21. NICE-konszenzus panel

22. Döntéshozatal

23. NICE – rutin MRTG

24. NICE – rutin EKG

25. NICE – rutin vérkép

26. NICE – rutin véralvadás

27. NICE – rutin vesefunkció

28. NICE – rutin vércukor

29. NICE – rutin vizelet

30. Példa - magyarázat • 56 éves ffi, ASA-2, csípőprotézis műtét • Normális laborok • INR: 1, TCT: 132 G/L, APTI~120 sec • Hematológiai kivizsgálás - negatív • Műtét késik 2 hónapot ‘…preoperative investigations may also cause harm, for example, from false positivefindings leading to unnecessary, costly and possiblyharmful treatments or further investigations and delays in surgery’ Marcello PW, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:11-23.

31. Intézeti ajánlás

32. Intézeti ajánlás Kiegészítő rutin vizsgálatok súlyos társult betegség és ASA beosztás szerint

33. Preoperatív kivizsgálás

34. Jelentősége • Eldönteni, hogy a „létező világok legjobbikában élünk-e”? Voltaire: Candide (Pangloss - Leitonitz) • Megállapítani, hogy van-e kór? • Akut vagy krónikus? • Kell-e, lehet-e, érdemes-e kezelni? • Konzílium (kardiológia, neurológia, stb): javítható-e a beteg állapota?

35. Preoperatív vizit

36. Jelentősége • Az aneszteziológus találkozik a betegével • Megnyugtató betegnek is, orvosnak is • Ránézésre: • Légzés, bőrszín, obezitás, nehéz intubáció, stb. • A legjobb premedikáció

37. Kérdések • Volt-e már altatva? • Volt-e valamilyen probléma? • Van-e valamilyen betegsége? • Milyen gyógyszereket szed? • Van-e panasza? • Milyen a terhelhetősége? • Fel tud-e menni 1 emeletnyit? • Hány párnával alszik? • Fulladás, mellkasi szorító érzés, lábdagadás?

38. Tájékoztatás • Milyen anesztéziát tervezünk, és miért • Mi fog történni a műtőben • Kér-e premedikációt? • Benzodiazepinek p. os • Van-e kérdése?

39. Végezetül: egy gondolat… • …a defenzív medicináról • …és az „Írásos beleegyező nyilatkozat”-ról.

40. Összefoglalás • Középpontban a beteg érdeke, biztonsága, emberi méltósága • Mindig keressük a tetteink (rendeléseink) értelmét – MIÉRT? • Csak olyan vizsgálatot kérjünk, ami ha pozitív valóban megváltoztatja az anesztéziát • Kövessük a nemzetközi ajánlásokat, de ne szolgalelkűen Bizonyítékokra alapuló józan ész!

41. Mottó Bizonyítékokra alapuló józan ész!