Prise en charge d une localisation ano-p rin ale LAP de Crohn sa phase aigu Ghislain STAUMONT

1. Prise en charge d�une localisation ano-p�rin�ale (LAP) de Crohn � sa phase aigu� Ghislain STAUMONT Conna�tre la d�finition, l��pid�miologie et la physiopathologie Conna�tre les crit�res de gravit� Connaitre les crit�res de choix entre les diff�rentes options de la prise en charge m�dico-chirurgicale

2. Pas de conflit d�int�r�t Je n�ai pas de conflit d�int�r�tJe n�ai pas de conflit d�int�r�t

3. Tout d�abord merci � la FMC pour cette tribune, � nous proctologues, sp�cialistes m�dico-chirurgicaux avec une expertise ano-rectale � @ qui �tions un peu r�serv�s sur les donn�es factuelles de ces derni�res ann�es.Tout d�abord merci � la FMC pour cette tribune, � nous proctologues, sp�cialistes m�dico-chirurgicaux avec une expertise ano-rectale � @ qui �tions un peu r�serv�s sur les donn�es factuelles de ces derni�res ann�es.

4. Michael Kamm, Gastroent�rologue du St Mark�s, a r�cemment abonder dans notre sens avec cet �ditorial incisif : ��un appel � l�action��. Il dit en substance que le traitement des LAP ne pouvait pas se r�sumer � attendre le tarissement des orifices externes sous traitement m�dical, mais qu��il fallait changer de strat�gieMichael Kamm, Gastroent�rologue du St Mark�s, a r�cemment abonder dans notre sens avec cet �ditorial incisif : ��un appel � l�action��. Il dit en substance que le traitement des LAP ne pouvait pas se r�sumer � attendre le tarissement des orifices externes sous traitement m�dical, mais qu��il fallait changer de strat�gie

5. Pour mieux comprendre, d�abord d�finir les LAP de Crohn. Voici une classification pragmatique en 4 cat�gories En (1) les l�sions d�tes mineures, probablement les plus fr�quentes. Elles sont marginales superficielles, mod�r�ment inflammatoires ou oed�mateuses, � type de marisques, fissurations ou m�me de fissures. Peu symptomatiques, elles ne requi�rent classiquement pas de traitement.Pour mieux comprendre, d�abord d�finir les LAP de Crohn. Voici une classification pragmatique en 4 cat�gories En (1) les l�sions d�tes mineures, probablement les plus fr�quentes. Elles sont marginales superficielles, mod�r�ment inflammatoires ou oed�mateuses, � type de marisques, fissurations ou m�me de fissures. Peu symptomatiques, elles ne requi�rent classiquement pas de traitement.

6. Mais examinez bien vos patients : cette fissure d�allure banale cachait en fait de larges ulc�rations canalairesMais examinez bien vos patients : cette fissure d�allure banale cachait en fait de larges ulc�rations canalaires

7. Et l� nous passons � la deuxi�me cat�gorie, d�une tout autre nature, les ulc�rations ano-rectales inflammatoires, volontiers t�r�brantes et multiples au niveau du canal anal et du bas rectum. Elles ont �t� bien d�crites en p�diatrie sous le terme de ��highly destructive perineal crohn disease�� comme ici. Mais elles existent aussi chez l�adulte, jamais bien diff�renci�es des fissures et sous �valu�es. Elles repr�senteraient 20 � 30% des l�sions.Et l� nous passons � la deuxi�me cat�gorie, d�une tout autre nature, les ulc�rations ano-rectales inflammatoires, volontiers t�r�brantes et multiples au niveau du canal anal et du bas rectum. Elles ont �t� bien d�crites en p�diatrie sous le terme de ��highly destructive perineal crohn disease�� comme ici. Mais elles existent aussi chez l�adulte, jamais bien diff�renci�es des fissures et sous �valu�es. Elles repr�senteraient 20 � 30% des l�sions.

8. Puis en (3) les abc�s et les fistule , seconde entit� par ordre de fr�quence. Elles surviennent quelquefois sans ph�nom�ne inflammatoire ano-rectal, @ mais sont le plus souvent associ�es comme ici � une atteinte ulc�r�e du canal anal ou du bas rectum, � l�origine pr�sum�e de ces suppurations.Puis en (3) les abc�s et les fistule , seconde entit� par ordre de fr�quence. Elles surviennent quelquefois sans ph�nom�ne inflammatoire ano-rectal, @ mais sont le plus souvent associ�es comme ici � une atteinte ulc�r�e du canal anal ou du bas rectum, � l�origine pr�sum�e de ces suppurations.

9. Enfin en (4) les p�rin�es en �chec, qui associent fistules complexes multi-ramifi�es, st�nose ano-rectale et d�g�ts sphinct�riens, et qui sont volontiers des impasses th�rapeutiques qu�il faut essayer de pr�venirEnfin en (4) les p�rin�es en �chec, qui associent fistules complexes multi-ramifi�es, st�nose ano-rectale et d�g�ts sphinct�riens, et qui sont volontiers des impasses th�rapeutiques qu�il faut essayer de pr�venir

10. Une simplification simplifi�e a �t� propos�e propos�e et valid�e pour la maladie de Crohn, et valid�e dans un objectif th�rapeutique, en ne retenant que deux cat�gories. Les fistules simples, avec un trajet inf�rieur, unique, sans abc�s (qui en soit n�est pas un �l�ment de gravit�), sans st�nose, sans activit� inflammatoire. Toutes les autres sont des fistules complexes, soit la grande majorit�. C�est cette classification que nous utiliseronsUne simplification simplifi�e a �t� propos�e propos�e et valid�e pour la maladie de Crohn, et valid�e dans un objectif th�rapeutique, en ne retenant que deux cat�gories. Les fistules simples, avec un trajet inf�rieur, unique, sans abc�s (qui en soit n�est pas un �l�ment de gravit�), sans st�nose, sans activit� inflammatoire. Toutes les autres sont des fistules complexes, soit la grande majorit�. C�est cette classification que nous utiliserons

11. Epid�miologie L��pid�miologie. Le risque de survenue d�une LAP au cours d�une maladie de Crohn est estim� � 50%, mais ce chiffre n�a jamais �t� bien �valu�. Elle serait inaugurale dans un cas sur 3. @ Deux �tudes de suivi en population sont disponibles pour les fistules ano-p�rin�ales : elles sont inaugurales dans 46% des cas et pr�c�dent quelquefois l�atteinte luminale de plusieurs mois, mais restent rarement la seule manifestation de la maladie de Crohn. Leur incidence cumulative sur 20 ans est de 26%, et cette incidence est d�autant plus fr�quente que l�atteinte digestive associ�e est distale, avec un taux impressionnant de 91% lorsque le rectum est touch�. Ce chiffre est � retenir.L��pid�miologie. Le risque de survenue d�une LAP au cours d�une maladie de Crohn est estim� � 50%, mais ce chiffre n�a jamais �t� bien �valu�. Elle serait inaugurale dans un cas sur 3. @ Deux �tudes de suivi en population sont disponibles pour les fistules ano-p�rin�ales : elles sont inaugurales dans 46% des cas et pr�c�dent quelquefois l�atteinte luminale de plusieurs mois, mais restent rarement la seule manifestation de la maladie de Crohn. Leur incidence cumulative sur 20 ans est de 26%, et cette incidence est d�autant plus fr�quente que l�atteinte digestive associ�e est distale, avec un taux impressionnant de 91% lorsque le rectum est touch�. Ce chiffre est � retenir.

12. Physiopathologie des LAP de Crohn ? Que sait on de la physiopathologie ? Je vous dis LAP de Crohn, vous pensez fistules. @ N�oubliez pas les ulc�rations sur le versant luminal li�es � l�activit� inflammatoire de la maladie, souvent consid�r�es comme les l�sions primaires qui sont souvent � l�origine @ de ces fistules, suppurations secondaires dont l��volution est volontiers autonome, � distance de l�inflammation initialeQue sait on de la physiopathologie ? Je vous dis LAP de Crohn, vous pensez fistules. @ N�oubliez pas les ulc�rations sur le versant luminal li�es � l�activit� inflammatoire de la maladie, souvent consid�r�es comme les l�sions primaires qui sont souvent � l�origine @ de ces fistules, suppurations secondaires dont l��volution est volontiers autonome, � distance de l�inflammation initiale

13. C�est la classification de Cardiff qui � introduit ces notions de primaires et secondaires, en classant les l�sions observ�es en ulc�rations, fistules, et st�noses. Le c�ur du probl�me est probablement l� avec les ulc�res creusants du canal anal ou du bas rectum et une fronti�re clinique difficile entre fissure banale et ulc�ration, @ qui seraient � l�origine de la plupart des fistules et des st�noses. C�est la classification de Cardiff qui � introduit ces notions de primaires et secondaires, en classant les l�sions observ�es en ulc�rations, fistules, et st�noses. Le c�ur du probl�me est probablement l� avec les ulc�res creusants du canal anal ou du bas rectum et une fronti�re clinique difficile entre fissure banale et ulc�ration, @ qui seraient � l�origine de la plupart des fistules et des st�noses.

14. En voici une illustration, et c�est un encha�nement que l�on a envie de pr�venirEn voici une illustration, et c�est un encha�nement que l�on a envie de pr�venir

15. Ceci peut nous permettre d��tablir des crit�res de gravit� imm�diats, c�est � dire ceux qui exposent � des risques �volutifs d�favorables � court terme. Ce sont les ulc�rations creusantes ou une inflammation s�v�re du canal anal ou du bas rectum, ou une suppuration complexe non drain�e. @ Ils seront d�terminants pour les choix th�rapeutiquesCeci peut nous permettre d��tablir des crit�res de gravit� imm�diats, c�est � dire ceux qui exposent � des risques �volutifs d�favorables � court terme. Ce sont les ulc�rations creusantes ou une inflammation s�v�re du canal anal ou du bas rectum, ou une suppuration complexe non drain�e. @ Ils seront d�terminants pour les choix th�rapeutiques

16. Manifestations aig�es d�une LAP� faire un diagnostic pr�cis Douleurs, �coulements, faux besoins, t�nesmes Suppuration� abc�s Ano-rectite inflammatoire ou ulc�r�e Revenons � la pratique. Devant des manifestations aig�es d�une LAP, il faut avant tout faire un diagnostic pr�cis. La clinique va �tre douleurs, �coulements, faux besoins, t�nesmes. Vous pensez suppurations-abc�s. N�oubliez pas de rechercher l�ano-rectite inflammatoire ou ulc�r�e. @ Dans ce contexte difficile, les performances de l�examen clinique sont volontiers insuffisantes. La pr�cision diagnostic d�un suppuration n�est cliniquement que de 60 %. @ Alors comment peut-on am�liorer ce bilan initial. L�objectif dans les suppurations sera de pr�ciser la complexit� et l�extension des fistules, et vous n�avez que deux examens : l�IRM et �chographie endo-anale.Revenons � la pratique. Devant des manifestations aig�es d�une LAP, il faut avant tout faire un diagnostic pr�cis. La clinique va �tre douleurs, �coulements, faux besoins, t�nesmes. Vous pensez suppurations-abc�s. N�oubliez pas de rechercher l�ano-rectite inflammatoire ou ulc�r�e. @ Dans ce contexte difficile, les performances de l�examen clinique sont volontiers insuffisantes. La pr�cision diagnostic d�un suppuration n�est cliniquement que de 60 %. @ Alors comment peut-on am�liorer ce bilan initial. L�objectif dans les suppurations sera de pr�ciser la complexit� et l�extension des fistules, et vous n�avez que deux examens : l�IRM et �chographie endo-anale.

17. Diagnostic clinique��Suppuration ant�ro-lat�rale droite�� Voici l�exemple d�un patient dont le diagnostic clinique �tait une suppuration ant�ro-lat�rale droite @ L�IRM r�v�le une extension ant�rieure sous �valu�e jusque l�os pubien et une extension post�rieure initialement m�connue. En pratique, l�IRM est performante et reproductible, elle peut modifier l�approche dans 10 � 40% des cas des fistules complexes. Sa r�alisation dans le bilan initial d�une fistule complexe est devenu une recommandation ECCO en 2010. Voici l�exemple d�un patient dont le diagnostic clinique �tait une suppuration ant�ro-lat�rale droite @ L�IRM r�v�le une extension ant�rieure sous �valu�e jusque l�os pubien et une extension post�rieure initialement m�connue. En pratique, l�IRM est performante et reproductible, elle peut modifier l�approche dans 10 � 40% des cas des fistules complexes. Sa r�alisation dans le bilan initial d�une fistule complexe est devenu une recommandation ECCO en 2010.

18. Echographie endo-anale : une alternative � l�IRM L��chographie est une alternative � l�IRM. Elle voit bien ici un orifice primaire, d�fini bien l�appareil sphinct�rien, mais devient moins performante � distance du canal anal. Elle est op�rateur d�pendant, et de r�alisation difficile en cas de st�nose ou de douleurs. @ Ce ��oui mais�� est repris dans cette recommandation ECCO.L��chographie est une alternative � l�IRM. Elle voit bien ici un orifice primaire, d�fini bien l�appareil sphinct�rien, mais devient moins performante � distance du canal anal. Elle est op�rateur d�pendant, et de r�alisation difficile en cas de st�nose ou de douleurs. @ Ce ��oui mais�� est repris dans cette recommandation ECCO.

19. Il faut aussi statuer sur l�importance des l�sions inflammatoires Il faut aussi statuer sur l�importance des l�sions inflammatoires : ce sera l�examen proctologique soigneux lorsqu�il est possible, et l�endoscopie, car l�atteinte ano-rectale est un facteur de mauvais pronostic de la chirurgie. @ La recto-sigmoidoscopie dans ce bilan initial est devenue une recommandation ECCOIl faut aussi statuer sur l�importance des l�sions inflammatoires : ce sera l�examen proctologique soigneux lorsqu�il est possible, et l�endoscopie, car l�atteinte ano-rectale est un facteur de mauvais pronostic de la chirurgie. @ La recto-sigmoidoscopie dans ce bilan initial est devenue une recommandation ECCO

20. Et le plus souvent un examen sous anesth�sie g�n�rale Et enfin le plus souvent un examen sous anesth�sie g�n�rale. Il peut �tre �viter si vous avez la quasi-certitude de l�sions ulc�ro-inflammatoires isol�es. @ Sinon, il doit �tre r�alis� par un proctologue exp�riment�, qui fera (1) la cartographie des ulc�rations ou ph�nom�nes inflammatoires (il peut oublier), (2) le bilan de la suppuration, c�est le gold standard mais sa fiabilit� ne d�passe pas 90%, mais passe � 100% associ� � une IRM ou une EEA, (3) Noubliez pas que c�est souvent le premier temps d�une chirurgie r�gl�e : il intervient donc en dernier et il faut avertir le patient de la nature de la chirurgie probable @ Tout ces �l�ments sont repris dans une recommandation ECCO 2010. Et enfin le plus souvent un examen sous anesth�sie g�n�rale. Il peut �tre �viter si vous avez la quasi-certitude de l�sions ulc�ro-inflammatoires isol�es. @ Sinon, il doit �tre r�alis� par un proctologue exp�riment�, qui fera (1) la cartographie des ulc�rations ou ph�nom�nes inflammatoires (il peut oublier), (2) le bilan de la suppuration, c�est le gold standard mais sa fiabilit� ne d�passe pas 90%, mais passe � 100% associ� � une IRM ou une EEA, (3) Noubliez pas que c�est souvent le premier temps d�une chirurgie r�gl�e : il intervient donc en dernier et il faut avertir le patient de la nature de la chirurgie probable @ Tout ces �l�ments sont repris dans une recommandation ECCO 2010.

21. Les choix th�rapeutiques Les choix th�rapeutiques vont d�couler de ce bilan. Les options sont m�dicales et/ou chirurgicales, et nous essayerons de proposer des crit�res de d�cisions. @ D�embl�e le consensus d�experts ECCO 2010 recommande d�associer � la chirurgie des fistules le traitement de toute inflammation ano-rectale pr�senteLes choix th�rapeutiques vont d�couler de ce bilan. Les options sont m�dicales et/ou chirurgicales, et nous essayerons de proposer des crit�res de d�cisions. @ D�embl�e le consensus d�experts ECCO 2010 recommande d�associer � la chirurgie des fistules le traitement de toute inflammation ano-rectale pr�sente

22. E.B.M. en 2010 : anti-TNFs sur fistules � Infliximab (Present, N Eng Med J, 1999 � Sands. N Eng Med J, 2004) ACCENT I : 62 % vs 26 % fistules taries � 3 mois vs plac�bo ACCENT II : 306 patients maladie de Crohn fistulisante 36 % vs 19 % fistules taries � un an (infliximab vs plac�bo) D�abord le m�dical. En exag�rant � peine, je dirai que l�EBM en 2010 se r�sume toujours aux anti-TNFs sur les fistules. Ces deux �tudes d�di�s aux fistules avec l�infliximab sont les seules prospectives randomis�es significatives sur les LAP. Globalement, deux tiers des patients r�pondent initialement, et seulement un tiers maintiennent ce r�sultat � un an. @ Pour l�adalimubab, l��tude n�est pas d�di�e, mais les r�sultats sont comparables avec un nombre de patient significatif, r�sultat maintenu � deux ans. Aucune �tude pour le certoluzimab. @ Le consensus ECCO valide presque en 2010 une �quivalence entre infliximab et adalimubab dans cette indication, mais les anti-TNFs sont maintenus en traitement de seconde ligne.D�abord le m�dical. En exag�rant � peine, je dirai que l�EBM en 2010 se r�sume toujours aux anti-TNFs sur les fistules. Ces deux �tudes d�di�s aux fistules avec l�infliximab sont les seules prospectives randomis�es significatives sur les LAP. Globalement, deux tiers des patients r�pondent initialement, et seulement un tiers maintiennent ce r�sultat � un an. @ Pour l�adalimubab, l��tude n�est pas d�di�e, mais les r�sultats sont comparables avec un nombre de patient significatif, r�sultat maintenu � deux ans. Aucune �tude pour le certoluzimab. @ Le consensus ECCO valide presque en 2010 une �quivalence entre infliximab et adalimubab dans cette indication, mais les anti-TNFs sont maintenus en traitement de seconde ligne.

23. Pourquoi? Parce que le consensus ECCO propose les antibiotiques et les thiopurines en premi�re ligne de traitement, associ�e � la chirurgie. @ Pour les thiopurines, tout repose sur la m�ta-analyse de Pearson de 1995, qui peine � regrouper 70 patients sur 9 �tudes non d�di�es, avec 54% d�am�lioration vs 21% : le niveau de preuve est faible. Pas d��tude d�di�e pour le m�thotrexate. Alors peut �tre oui en l�absence de facteurs de gravit� imm�diat sur le pronostic p�rin�al. @ Pour les antibiotiques, il ont un effet suspensif transitoire, mais ils pourraient avoir aussi un effet starter. Deux petites �tudes prospectives sugg�rent une am�lioration des r�sultats de plus de 50% avec l�azathioprine ou l�infliximab apr�s 8 semaines de traitement combin� : c�est � ne pas n�gliger en d�but de traitement.Pourquoi? Parce que le consensus ECCO propose les antibiotiques et les thiopurines en premi�re ligne de traitement, associ�e � la chirurgie. @ Pour les thiopurines, tout repose sur la m�ta-analyse de Pearson de 1995, qui peine � regrouper 70 patients sur 9 �tudes non d�di�es, avec 54% d�am�lioration vs 21% : le niveau de preuve est faible. Pas d��tude d�di�e pour le m�thotrexate. Alors peut �tre oui en l�absence de facteurs de gravit� imm�diat sur le pronostic p�rin�al. @ Pour les antibiotiques, il ont un effet suspensif transitoire, mais ils pourraient avoir aussi un effet starter. Deux petites �tudes prospectives sugg�rent une am�lioration des r�sultats de plus de 50% avec l�azathioprine ou l�infliximab apr�s 8 semaines de traitement combin� : c�est � ne pas n�gliger en d�but de traitement.

24. Et sur les ano-rectites ulc�r�es, qui devraient �tre la cible m�dicale dans les LAP ? Pas de donn�es EBM. @ Mais une jolie �tude fran�aise de 2009, certes r�trospective, qui a repris 10 ans de traitement des LAP de Crohn par infliximab et individualis� 94 patients avec des ulc�res creusants anaux. Le pourcentage de r�ponse compl�te �tait � court terme de 42,5 % (entre 4 et 12 semaines), et � long terme de plus de 75 %. Trois autres �tudes, toujours non prospectives, confortent ces bons r�sultats, dont un sous groupe de l��tude REACH en p�diatrie. Et sur les ano-rectites ulc�r�es, qui devraient �tre la cible m�dicale dans les LAP ? Pas de donn�es EBM. @ Mais une jolie �tude fran�aise de 2009, certes r�trospective, qui a repris 10 ans de traitement des LAP de Crohn par infliximab et individualis� 94 patients avec des ulc�res creusants anaux. Le pourcentage de r�ponse compl�te �tait � court terme de 42,5 % (entre 4 et 12 semaines), et � long terme de plus de 75 %. Trois autres �tudes, toujours non prospectives, confortent ces bons r�sultats, dont un sous groupe de l��tude REACH en p�diatrie.

25. Accent 2, �tude EBM de r�f�rence dans les LAP Fistules et infliximab : pourcentage de r�ponses compl�tes Ces 75% de r�ponses pourraient prudemment �tre compar�es aux r�sultats d�ACCENT2, l��tude EBM de r�f�rence actuelle dans les LAP. Si cette derni�re ne ne montre que 36% de r�ponses compl�tes � un an sous infliximab @ c�est peut �tre que la question est mal pos�e : on traite des fistules, pathologie plut�t chirurgicale, par un traitement m�dical seul. Ces 75% de r�ponses pourraient prudemment �tre compar�es aux r�sultats d�ACCENT2, l��tude EBM de r�f�rence actuelle dans les LAP. Si cette derni�re ne ne montre que 36% de r�ponses compl�tes � un an sous infliximab @ c�est peut �tre que la question est mal pos�e : on traite des fistules, pathologie plut�t chirurgicale, par un traitement m�dical seul.

26. Ce fut � l�origine de la r�action de Michael Kamm qui sugg�rait de changer de strat�gie th�rapeutique, @ Et �galement celle de chirurgiens colo-rectaux, quelquefois un peu caricaturale comme dans cette mauvaise �tude r�trospective sur plus de 200 patients. Ils ont probablement raison sur leurs taux de cicatrisation sup�rieurs � 50% car ce sont les chiffres de la litt�rature chirurgicale, mais ils ont tort sur l�absence d�int�r�t des anti-TNFs. Ce fut � l�origine de la r�action de Michael Kamm qui sugg�rait de changer de strat�gie th�rapeutique, @ Et �galement celle de chirurgiens colo-rectaux, quelquefois un peu caricaturale comme dans cette mauvaise �tude r�trospective sur plus de 200 patients. Ils ont probablement raison sur leurs taux de cicatrisation sup�rieurs � 50% car ce sont les chiffres de la litt�rature chirurgicale, mais ils ont tort sur l�absence d�int�r�t des anti-TNFs.

27. Chirurgie certes Car si la chirurgie draine les abc�s et les fistules, @ il faut aussi contr�ler l�activit� inflammatoire de la maladie de Crohn, ce qui n��tait pas le cas ici.Car si la chirurgie draine les abc�s et les fistules, @ il faut aussi contr�ler l�activit� inflammatoire de la maladie de Crohn, ce qui n��tait pas le cas ici.

28. Indications de la chirurgie Alors quelles sont les indications de la chirurgie en phase aig�e d�une LAP. Elles sont de deux ordres. @ Il faut d�abord �vacuer les abc�s, premier temps urgent et incontournable. C�est depuis longtemps un consensus global. @ Il faut probablement aussi drainer syst�matiquement les fistules m�me en l�absence d�abc�s. C�est depuis longtemps un consensus dans le milieu chirurgical. C�est devenu une recommandation ECCO en 2010 pour toute fistule complexe. L�objectif est de stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement m�dical. Un argumentaire plus d�taill� est dans votre post U.Alors quelles sont les indications de la chirurgie en phase aig�e d�une LAP. Elles sont de deux ordres. @ Il faut d�abord �vacuer les abc�s, premier temps urgent et incontournable. C�est depuis longtemps un consensus global. @ Il faut probablement aussi drainer syst�matiquement les fistules m�me en l�absence d�abc�s. C�est depuis longtemps un consensus dans le milieu chirurgical. C�est devenu une recommandation ECCO en 2010 pour toute fistule complexe. L�objectif est de stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement m�dical. Un argumentaire plus d�taill� est dans votre post U.

29. Crit�res de d�cision du traitement m�dico-chirurgical��Consensus d�experts�� La chirurgie, lorsqu�elle est indiqu�e, doit intervenir en premier Toujours �vacuer les abc�s Drainer toute fistule complexe, avec ou sans abc�s Le traitement m�dical peut d�buter sans attendre, et doit �tre proportionnel � l�atteinte inflammatoire ano-rectale : Les anti-TNFs Toute suppuration drain�e, associ�e � une atteinte inflammatoire ano-rectale Une ano-rectite s�v�re ou ulc�r�e, m�me sans fistule associ�e En synth�se, voici quelles pourraient �tre les crit�res de d�cision du traitement m�dico-chirurgicalEn synth�se, voici quelles pourraient �tre les crit�res de d�cision du traitement m�dico-chirurgical

30. Proposition th�rapeutique ? Illustration pratique. Quelle serait votre proposition th�rapeutique pour cette enfant? @ Les arguments m�dicaux sont l�anite ulc�r�e s�v�re. @ Les arguments chirurgicaux sont la fistule lat�rale droite et l�abc�s ant�ro-lat�ral gauche.Illustration pratique. Quelle serait votre proposition th�rapeutique pour cette enfant? @ Les arguments m�dicaux sont l�anite ulc�r�e s�v�re. @ Les arguments chirurgicaux sont la fistule lat�rale droite et l�abc�s ant�ro-lat�ral gauche.

31. Drainage abc�s et fistules Anti-TNF Elle a effectivement �t� drain�e de son abc�s et de ses fistules, puis mise sous infliximab. @ Voici le r�sultat � 6 semaines.Elle a effectivement �t� drain�e de son abc�s et de ses fistules, puis mise sous infliximab. @ Voici le r�sultat � 6 semaines.

32. Pour conclure, vous aurez deux questions � vous posez pour d�finir votre strat�gie devant une LAP en phase aig�e : (1) existe t-il une ano-rectite inflammatoire, qui est l�indication d�un traitement m�dical, et (2) existe t-il un abc�s ou une maladie fistulisante, qui est l�indication d�une chirurgie de drainage, l��volution de la premi�re pouvant entra�ner la seconde. @ Dans le premier cas, une atteinte s�v�re, en particulier canalaire, est clairement l�indication des anti-TNFs. Il existe probablement une place pour les thiopurines ou le m�thotrexate dans les atteintes mod�r�es. @ Pour la chirurgie, il est probablement des cas ou l�absence d�atteinte inflammatoire et une bonne �volution de la cicatrisation ne n�cessite pas d�anti-TNFs. @ Ce contr�le de l�inflammation et de la maladie suppurative est le pr�alable incontournable � toute �tape ult�rieure.Pour conclure, vous aurez deux questions � vous posez pour d�finir votre strat�gie devant une LAP en phase aig�e : (1) existe t-il une ano-rectite inflammatoire, qui est l�indication d�un traitement m�dical, et (2) existe t-il un abc�s ou une maladie fistulisante, qui est l�indication d�une chirurgie de drainage, l��volution de la premi�re pouvant entra�ner la seconde. @ Dans le premier cas, une atteinte s�v�re, en particulier canalaire, est clairement l�indication des anti-TNFs. Il existe probablement une place pour les thiopurines ou le m�thotrexate dans les atteintes mod�r�es. @ Pour la chirurgie, il est probablement des cas ou l�absence d�atteinte inflammatoire et une bonne �volution de la cicatrisation ne n�cessite pas d�anti-TNFs. @ Ce contr�le de l�inflammation et de la maladie suppurative est le pr�alable incontournable � toute �tape ult�rieure.

33. A m�diter. Je vous remercie pour votre attention. A m�diter. Je vous remercie pour votre attention.

34. Les 5 points forts des LAP en phase aigue Les 5 points forts des LAP en phase aig�e sont les suivants.Les 5 points forts des LAP en phase aig�e sont les suivants.