Asbl Les Abeilles Scouts et Guides Musulmans de Charleroi

1. Asbl Les Abeilles Scouts et Guides Musulmans de Charleroi FOMULAIRE D’INSCRIPTION CAMP Février 2012 A COMPLETER EN MAJUSCULE Nom, Prénom de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . / . . . / . . . . Section au Scout: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scolarité (année, enseignement) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM, PRENOM du responsable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession : (facultatif) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro de téléphone et/ou GSM : . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (En cas d’urgence) . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse e-mail : (visitée régulièrement) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indication médicale utile pour les responsables de sections : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Paiement : la cotisation pour le camp est de 70€ / enfant (+5€ le foulard obligatoire) Liquide Virement (Cochez la case qui convient)COMPTE : ING 377 – 0089299 – 96 Charleroi, le . . . / . . . / . . . . Signature du/des responsable(s) : Seul le payement fera office d’inscription