1 / 48

KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği

KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği. Murat Sönmezer Ankara Ü niversit esi Tıp Fakültesi. Luteal Tanım Tanım. “ Luteal faz”  ovulasyon ile gebelik arasındaki dönem - 10-16 gün (<11 gün kritik) “ Luteal faz desteği”; implantasyonu desteklemek amacı ile ilaçların kullanımı

elle
Download Presentation

KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KOH SikluslarındaLuteal Faz Desteği Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Luteal Tanım Tanım • “Luteal faz”  ovulasyon ile gebelik arasındaki dönem • - 10-16 gün (<11 gün kritik) • “Luteal faz desteği”; implantasyonu desteklemek amacı ile ilaçların kullanımı • KOH’u takiben hormonal destek uygulanmadığı sürece E2 ve P düşük düzeylere iniyor

  3. Luteal faz yetmezliği - etyoloji • Normoovulatuarinfertil hastalar  %8.1 • Bütün stimülesikluslarda luteal faz anormal • OPU sırasında granuloza hücrelerinin alınması • Uzamış pitüiter “rocovery” • hCG trigger – LH süpresyonu “kısa loopfeedback” • «Suprafizyolojik steroidsekresyonu» Edwards et al.,1980

  4. Luteal Faz Desteği Ajanlar • Progesteron • - im/vaginal/oral/rektal • Estradiol • - Oral/vaginal/transdermal • hCG • GnRH agonist

  5. Luteal Faz Desteği Vaginal Progesteron • P4 direkt olarak endometriuma geçer : ilk uterin geçiş etkisi • Mikronize progesteron • - 300-600mg/d • Kontrollü salınan jel , 8% • - 90mg-180/gün Devroey et al., In J Fertil, 1989 Fatemi et al., Hum Reprod, 2007

  6. Luteal Faz Desteği Vaginal Jel vs. Kapsüller / Metaanaliz RCT Polyzos, Fertil Steril, 2010

  7. Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel Kohort Çalışma Simunic, Fertil Steril, 2007

  8. Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel Kohort Çalışma Simunic, Fertil Steril, 2007

  9. Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel Prospektif Randomize Çalışma Ludwig, EJOGRB, 2002

  10. Luteal Faz Desteği İntramusküler progesteron • Doz: 50-100mg/gün • Yan etkiler • - Ağrılı enjeksiyon, döküntü, inflamatuar reaksiyonlar, abse oluşumu, eisonofilik pnömoni Devroey et al., In J Fertil, 1989 Fatemi et al., Hum Reprod, 2007

  11. Luteal Faz Desteği hCG vs. im./vaginal P – İki Metaanaliz • im P, vaginal P’ e oranlabenzer etkinlikte • hCG, P’e oranla benzer/daha etkin • OHSS hCG ile daha fazla • Pritz and Atwood, Hum Reprod,2002 • Nosarca, GynecolObstet Invest, 2005

  12. Luteal Faz Desteği Crinone vs. im. P ABD’de 16 farklı merkez • Kontrollü salınan jel im.P kadar etkin • Hastaların %90’ı Crinone’u daha önceki tedavi formuna tercih ediyor PritzandAtwood, Hum Reprod,2002

  13. Vaginal gel 2x90 mg vs. im P4 50 mg • 144 hasta IVF/ICSI • 67 hasta 2x90mg/gün, %8 gel • 77 hasta im P4 50 mg/gün • Vaginal gel grubunda daha düşük midluteal serum P4 düzeyleri • Daha yüksek IR (%32.5 vs. %18.5) • Daha yüksek devam eden gebelik (%55.2 vs %32.5) HO, J ChinMedAssoc, 2008

  14. Vaginal gel 90 mg vs. 180 mg • Dondurulmuş-çözülmüş siklus • 346 hasta • Oligoamenore (>34 gün), amenoreik hastalar • E + P4 priming Alsbjerg, RBM Online 2013

  15. Estradiol eklenmesi • Optimal kullanım yolu ? • - TTS, oral, vaginal? • Optimal süre • Optimal doz • - 2-6 mg • Luteal dönemde ciddi E2 düşüşü olan hastalarda E2 eklenmesinin rolü ?

  16. Estradiol eklenemesiSistematikAnaliz (I) • Arama terimleri : “luteal support, progesterone, oestrogen, estrogen, oestradiol, estradiol, IVF, ICSI, ovarian stimulation” • 10 RCT • P4 tek başına (im/oral) vs. P4 + E2 (oral/vaginal/TTS) • IVF/ICSI siklusları • GnRHa / GnRHant Gelbaya et al., FertilSteril, 2008

  17. Klinik/Devam Eden Gebelik Gelbaya et al., FertilSteril, 2008

  18. Estradiol elenmesiSistematikAnaliz (II) • GnRHa/ant siklusları 9 RPC çalışma • Estrogen eklenmesi • OPU/ET’de başlanıyor • Gebelik testi (+) /FHR(+) /8. gebelik haftasında sonlandırılıyor • Estradiol valerate 2-4mg • Vaginal mikronizeestradiol 4mg • Transdermal E2 100mg/gün 2x/hafta • Progesteron eklenmesi • OPU/ET’de başlanıyor • Gebelik testi (+) /12. gebelik haftasında sonlandırılıyor • Vaginal 400-600mg/gün • im 50mg-100/gün Lee et al., FertilSteril, 2010

  19. Klinik Gebelik GnRHa-ant siklusları

  20. E2 - luteal faz desteği supportMetaanalizler / Sonuç • Veriler heterojen • ICSI/IVF sikluslarında standart P4 tedavisine E2 eklenmesinin klinik yararı görünmemektedir

  21. GnRH-a / luteal faz desteğiTemel fikir • GnRHkorpusluteum fonksiyonlarını destekler (pitüiter ve direkt overyan etki ?) • Plasentaletki: GnRH reseptörleri trofektoderm ve iç hücre kitlesinde yer alır. GnRH, hCG sentez ve sekresyonunu kontrol eder • GnRH direkt olarak embriyo ve implantasyonu etkiler (endometrialstromal ve epitelyal hücreler)

  22. GnRH-a / luteal faz desteği Metaanaliz • 6 RCPT, n=2012 hasta (2001-2009) • Luteal faz desteği • - 4 çalışmada tek doz leuproliede0.5 mg / Triptorelin 0.1 mg ICSI’den6 gün sonra - 2 çalışmada ET/OPU’dan sonra 12-14 gün süre ile Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011

  23. Klinik gebelik Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011

  24. Canlı Doğum Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011

  25. Çoğul gebelik Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011

  26. GnRH-a – luteal faz desteğiSonuç • Mevcut veriler standart luteal faz desteğine ek olarak verilen GnRHa’lerinin canlı doğum oranını arttırdığını göstermektedir • GnRHa’larının direkt embriyo üzerindeki etkilerinin ve bu yöntem ile doğan çocukların sağlık durumlarının anlaşılması için daha fazla veri gereklidir

  27. GnRH-a trigger Temel dayanaklar • GnRHantsikluslarındapitüiterGnRHa’e yanıt verir • - EndojenLH’ın yarı ömrü kısa • - Erken luteoliz/depreselutealsteroid düzeyleri • -  «sıfır» OHSS riski • Oosit maturasyonu üzerinde midsiklus doğal FSH ve LH surge’ünün muhtemel olumlu etkisi

  28. GnRH-a triggerLuteal Faz Desteği • «GnRHatrigger» sonrası devam eden gebelik oranları «hCGtrigger» ile karşılaştırıldığında daha düşük • GnRHatrigger ile yetersiz korpusluteum uyarılmasından dolayı «defektifluteal faz» • GnRHatrigger luteal destek çok önemli !!! Griesinger et al., Hum Reprod Update, 1996

  29. GnRH-a triggerLuteal Faz Desteği • 192 OHSS riski olan hasta • GnRHant protokol • Ovulasyontrigger 1.5 mg leuprolide acetate • hCG ; OPU gününden başlayarak 3 farklı dozda • - 1000iu, 500iu, 250 iuher 3 günde bir Castillo et al., RBM Online, 2010

  30. GnRH-a trigger Luteal destek için düşük doz hCG • Tek doz GnRHaile trigger sonrasında düşük doz hCG ile luteal faz desteği normal gebeliği sağlarken, OHSS riskini arttırmamaktadır Castillo et al., RBM Online, 2010

  31. GnRH-a trigger Yoğun Luteal Faz desteği • Kohort çalışma • OHSS riski taşıyan hastalar • Teze ET Grubu:LutealdetsekP4 50 mg im + Oral 17b estradiol 6mg/day OPU’dan itibaren. LPS 10. gebelik haftasına kadar devam ediyor • Dondurulmuş-çözülmüş:Embriyoların hepsi donduruluyor ve hazırlanmış siklusta transfer ediliyor Imbar, Hum Reprod, 2012

  32. GnRH-a trigger Yoğun Luteal Faz desteği • GnRHatrigger ve yoğun luteal faz desteği ile OHSS riski artmadan ve ET ertelenmeden kabul iyi gebelik oranları Imbar, Hum Reprod, 2012

  33. GnRH-a triggerProgesteronsuzLuteal Destek • Normal over yanıtı olan 15 hasta • Daha önce standart hCGtrigger sonrası  1 IVF başarısızlığı • GnRHantsiklusu • Trigger 0.2 mg triptorelin • Luteal faz desteği OPU günü ve 4 gün sonra 1500 iuhCG ile Kol, Humadian, Hum Reprod, 2011

  34. GnRH-a triggerProgesteronsuzLuteal Destek • Ortalama yaş 33.8 • Ortalama oosit 6.7 • Ortalama fertilize olan oosit 3.6 • 11/15 gebelik • 7/15 devam eden gebelik, 4/15 abort • Basit • Hasta dostu Kol, Humadian, Hum Reprod, 2011

  35. GnRH-a triggerDüşük doz hCG ile luteal destek - OHSS • OHSS riski yüksek 23 hasta • GnRHatrigger / luteal destek hCG 1500iu • Meanpeak E2 4892pg/ml • 6/23 hastada ciddi OHSS • 5 hastada parasentez • 3 hastada taze ET iptal ? • Basit • Hasta dostu Seyhan A, Hum Reprod, 2013

  36. InseminasyonSiklusları Luteal Destek • Açıklanamayan infertilite • Prospektifrandomize çalışma • 214 hasta, 427 siklus • 109 hasta rFSH + %8 gel • 104 hasta sadece rFSH Erdem, Fertil Steril, 2009

  37. InseminasyonSiklusları Luteal Destek Erdem, Fertil Steril, 2009

  38. InseminasyonSiklusları Luteal Destek • Açıklanamayan/hafif erkek faktör infertilite • Prospektifrandomize çalışma • 290 hasta • 148 hastada luteal faz desteği • CC 38 hasta • Letrozole 94 hasta • hMG 66 hasta • hMG+letrozole 87 hasta • 142 hastada luteal faz desteği yok • TriggerhCG 10.000iu • Luteal destek 400 mg mikronize P4 AghaHosseini, EJOGRB, 2012

  39. InseminasyonSiklusları Luteal Destek AghaHosseini, EJOGRB, 2012

  40. Hum Reprod, 2010

  41. InseminasyonSiklusları Luteal Destek / CC ve Letrozole • PCOS • Progestan 2x200mg vaginal Montville, Fertil Steril, 2009

  42. Luteal Faz DesteğiCochrane Sistematik Analizi • 69 RCT • 16237 hasta • Mean age 32.5 Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

  43. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

  44. Luteal Faz DesteğiNe zaman başlayalım / Ne zaman keselim ? • OPU’dan 3 gün sonrasından daha geç olmamalı • Pozitif beta hCG testinden daha ötesine uzatılan luteal faz desteğinin yararı gösterilememiş

  45. Luteal Faz DesteğiSonuç • P4 klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının arttırır • im ve vaginal P4 arasında fark yok • Vajinal P4 hasta uyumu daha yüksek • >10o mg, <100mg jel kullanımının etkisi le ilgili daha çok çalışmaya gereksinim var , • E2 veya hCG kullanımı ile sonuçlarda iyileşme yok • hCG belirgin OHSS riski ile ilişkili

  46. Luteal Faz DesteğiSonuç • P4’a ek olarak+GnRHa (tek yada multipl doz) kullanımı canlı doğum ve klinik gebelik oranlarını arttırıyor • GnRHatrigger vakalarında ideal luteal destek ? • Gonadotropin+IUIsikluslarındaluteal destek ile daha iyi sonuçlar • CC+IUI’daluteal faz desteğinin yararı ? • Letrozole sonrası luteal faz desteği ?

More Related