L'eau dans les établissements de santé

1. 1- Les établissements de santé : un contexte particulier • 2- Les différentes origines de l ’eau • 3- Les risques liés à l ’eau • 4- Le réseau d ’eau intérieur • 5- Les principaux traitements de l ’eau • 6- Les différents usages de l ’eau • 7- Les moyens d ’obtention de la qualité • 8- Le rejet des eaux usées L'eau dans les établissements de santé L'eau dans les établissements de santé

2. AVERTISSEMENT Cette présentation à but pédagogique repose sur les textes officiels en vigueur d ’avril 2004 se référer aux textes officiels en vigueur pour les applications L'eau dans les établissements de santé

3. 1- Les établissements de santé : Un contexte particulier L'eau dans les établissements de santé

4. é Se trouve des personnes fortement immunodéprimés (âge, maladie...) population à risque h On pratique des activités invasives (opérations, soins…) pratiques à risque M Il existe une forte concentration de germes pathogènes multiplication des risques Maladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteurl ’eau. Un lieu où : L'eau dans les établissements de santé

5. Environnement Établissement de santé Ressource : eau Usages Effluents Sortie : eau Réseau Réseau Traitements Traitements • La qualité de la ressource dépend de la provenance de l ’eau et des traitements qu ’elle a subi : • Composition • Stabilité dans le temps • Présence d’éléments dangereux…… Le traitement et le réseau changent la qualité de l’eau ,en éliminant certains éléments, mais entraînent d’autres pollutions spécifiques La qualité voulue de l’eau dépend des usages Certains sont spécifiques aux établissements de santé Les usages de l’eau entraînent des pollutions spécifiques Selon la nature des pollutions, les effluents sont éliminés par des circuits spécifiques ou rejetés à l ’égout. Ces eaux sont éliminées après épuration dans l’environnement. L'eau dans les établissements de santé

6. 2- Les différentes origines de l'eau H O 2 L'eau dans les établissements de santé

7. En moyenne, il faut compter: 750 litres d ’eau par jour et lits dans les établissements de santé (300 –1500 litres) Soit la consommation journalière de 5 habitants L'eau dans les établissements de santé

8. Eau du réseau de distribution publique De provenances différentes • Eau conditionnée • Eau codifiée par la pharmacopée Européenne L'eau dans les établissements de santé

9. J Avantages sa disponibilité son prix L Inconvénients non reproductibilité des caractéristiques en fonction : de sa provenance dans le temps Sa composition n ’est pas toujours bien maîtrisée Eau du réseau public Eau dont la qualité est régie partranscription dans le code de la Santé Publique du décret n°2001-1220 du 20/12/2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à l ’exclusion des eaux minérales naturelles. L'eau dans les établissements de santé

10. Eaux conditionnées Eau de source (transposition du Décret n°2001-1220 - code de la santé publique) Eau minérale naturelle Utilisées exclusivement pour la boisson Eaux utilisées sans traitement ou léger L'eau dans les établissements de santé

11. Eaux codifiées par la pharmacopée Européenne eau purifiée eau stérile eau pour irrigation eau pour préparations injectables Eau utilisée sans traitement Eau utilisée pour les soins Leur composition est définie par un référentiel : La Monographie de la pharmacopée Européenne L'eau dans les établissements de santé

12. 3- Les risques liés à l'eau L'eau dans les établissements de santé

13. Les risques liés à l’eau dans un établissement de soin Risques physico-chimiques Risques biologiques Les 2 risques sont liés: en effet de la qualité physico-chimique de l ’eau va dépendre l ’augmentation du risque biologique. L'eau dans les établissements de santé

14. Risques physico-chimiques Qualité intrinsèque de la ressource Pollution de la ressourceF Pesticides, nitrates, phosphates métaux lourds … Procédés utilisés : Floculation Chloration Aluminium Chlore libre Fe, Pb, Cu, Zn, Ni Compatibilité des matériaux entre eux avec la qualité de l’eau utilisée : corrosion Dépôt de tartre ou corrosion Ressource  Dureté, pH Intoxication à plus ou moins long terme N sauf pour Hémodialyse où intoxication peut-être rapide Traitement de l’eau pour la rendre potable Transport de l’eau par le réseau Fragilisation des canalisations L'eau dans les établissements de santé

15. Risquesbiologiques Micro organismes • Protozoaires (amibes…) , • Virus (hépatite A,poliomyélite…), • Bactéries (légionelles…), • Parasites (giardia intestinalis, cryptosporidium…), • Algues, Champignons …. Les réservoirs Eau, air, Terre,plantes, animaux humains Les Vecteurs Eau,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel soignant patient lui-même, visiteurs... Chaîne épidémiologique Les voies d’entrées Inhalation Ingestion Contact Injection directe Immunodéprimé Bonne santé Prédisposition génétique comportements (tabagisme…) Les sujets réceptifs L'eau dans les établissements de santé

16. L'eau dans les établissements de santé

17. Localisation En suspension dans l ’eau « Stockés » dans le biofilm D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de macromolécules. L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces internes des canalisations et la conception du réseau Il offre une protection aux micro - organismes Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en suspension par un changement de pression. L'eau dans les établissements de santé

18. Voies de pénétration Voie cutanéomuqueuse Voie respiratoire Voie parentérale Voie digestive L'eau dans les établissements de santé

19. 4- Le réseau d'eau interieur L'eau dans les établissements de santé

20. Objectifs Éviter l ’altération: chimique de l ’eau bactériologique de l ’eau Être conçu pour éviter les contaminations : entre le réseau publique et le réseau interne intra réseau interne (eaux techniques, eaux alimentaires…) L'eau dans les établissements de santé

21. Éviter l ’altération: Par le choix des matériaux le constituant matériaux autorisés matériaux compatibles entre eux et avec l’eau Par son architecture(réseau maillé) et son dimensionnement Éviter les eaux stagnantes (bras morts, réservoirs « passifs »…) Éviter les surpresseurs (coup de bélier : biofilm, corrosion) Éviter les retours d ’eau par des dispositifs de disconnexion L'eau dans les établissements de santé

22. Exemples de dégradation de la qualité de l ’eau L'eau dans les établissements de santé

23. Entretien du réseau • 3 niveaux d ’action • Conception • Maintenance préventive et curative • Surveillance • Exigences de bases • Connaissance du réseau : plan, localisation des risques (installations, services), sens de circulation, matériaux, systèmes de dis connexion… • Plan de maintenance organisée : protocole de désinfection, purge des bras morts et réservoir, détartrage de la robinetterie... • Traçabilité : des opérations effectuées et des problèmes survenus sur le réseau L'eau dans les établissements de santé

24. 5- Les principaux traitements de l'eau L'eau dans les établissements de santé

25. Les traitements Résines échangeuses d ’ions Eau adoucie Eau déminéralisée Eau distillée Filtration Eau filtrée Eau osmosée Eau traitée par adjonction de produits L'eau dans les établissements de santé

26. Résines échangeuses d ’ions Eau adoucie Ca2+ et Mg2+ remplacés par Na+ Permet de lutter contre l’entartrage Eau déminéralisée Remplacement des anions et des cations par OH- et H3O+ Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physico-chimique L'eau dans les établissements de santé

27. Eau distillée Évaporation par chauffage et puis recondensation bonne qualité physico-chimique et bactériologique très coûteuse et surtout utilisée dans l ’industrie pharmaceutique L'eau dans les établissements de santé

28. Eau filtrée Eliminer les colloïdes, les macromolécules, les ions La microfiltration L ’ultrafiltration La nanofiltration L ’osmose inverse macro-molécules organiques composés organiques colloïdes bactéries virus Sels dissous levures 10 μm 1 0,1 0,01 0,001 0,0001 osmose inverse nanofiltration ultrafiltration microfiltration L'eau dans les établissements de santé Filtre à sable

29. Eau traitée par adjonction Désinfectants liste de produits désinfectants autorisés Traitement anti corrosion Traitement anti tartre ... L'eau dans les établissements de santé

30. 6- Les différents usages de l'eau L'eau dans les établissements de santé

31. eau du réseau eau conditionnée eau des fontaines réfrigérantes glace alimentaire préparation des repas boissons Eau destinée à la consommation humaine L'eau dans les établissements de santé

32. Qualité de l ’eau au « robinet »Circulaire n°429 du 08/04/1975 le gestionnaire de l ’établissement est tenu de s ’assurer que l ’eau d ’alimentation à l ’arrivé à l ’établissement est potable.(…) L ’établissement est tenu de réaliser des analyses périodiques à la diligence des germes de l ’hospitalisme.  L'eau dans les établissements de santé

33. Fontaines réfrigérantes: (Circulaire DGS/PG/1D n° 2058 du 30/12/1986) Elles sont utilisées dans beaucoup d ’établissements pour la boisson des patients dans la chambre car elles sont plus économiques que les eaux embouteillées. Reliées aux réseau d ’eau potable, elles doivent : être conçues afin d ’éviter les risques : Alimentaires par contact avec les matériaux la constituant Dus aux gaz réfrigérants être entretenues régulièrement pour éviter la prolifération bactérienne. Vidange mensuelle des réservoirs changement des filtres L'eau dans les établissements de santé

34. Pour certains malades, la qualité requise pour l ’eau potable n ’est pas suffisante.F C ’est pourquoi il est préférable d ’utiliser de l ’eau embouteillée (ou eau bouillie) pour la boisson et la préparation des repas. Personnes immunodéprimées Circulaire DGS n°97-413 L'eau dans les établissements de santé

35. eau chaude à usage sanitaire eau froide à usage sanitaire toilettes des patients blanchisserie, lavage des sols lave bassins …. Eau à usage sanitaire L'eau dans les établissements de santé

36. Eau adoucie Eau distillée Eau déminéralisée Eau traitée (contre l’entartrage, anticorrosion, adjonction d ’agent désinfectant…) Centrale de traitement d ’air Tour aéro-réfrigérante Humidificateur Piscine Chauffage Arrosage bassin décoratif …. Eaux à usages techniques L'eau dans les établissements de santé

37. Tours aéro réfrigérantes : Ministère de l ’environnement Puissance Inf. 50kW Entre 50 et 500kW Sup. à 500 kW Obligation ICPE Déclaration Autorisation Aucune Réglementation Circulaire n° 98/771 faire des analyses et prendre les mesures nécessaires Soumises aux prescriptions générales édictées par le préfet du département (Arrêté commun aux installations soumise à déclaration) Soumises aux prescriptions particulières de l ’arrêté préfectoral d ’autorisation après avis du CDH CDH: conseil départemental de l ’hygiène Éventuellement : Arrêté départemental particulier pour les tours aéro réfrigérantes après avis du CDH L'eau dans les établissements de santé

38. Règles d ’hygiène (circulation des baigneurs, douche,…) Obligation de moyens (recirculation, traitement de l ’eau, ) Critères de qualité bactériologique et chimique Pas de réglementation spécifique mais assimilation à piscine de loisirs décret du 7 avril 1981 L ’eau des piscines de rééducation L'eau dans les établissements de santé

39. Eau adoucie Eau distillée Eau déminéralisée Eau osmosée Eau filtrée Autoclaves Lave-instruments Rinçage final de dispositif médical Automates de laboratoire Eau à usage technique spécifique L'eau dans les établissements de santé

40. Eau purifiée Eau stérile Eau pour hémodialyse injection hémodialyse lavage des mains préopératoire. Eau à usage médicale L'eau dans les établissements de santé

41. Les membranes du dialyseur mettent directement en contact : le dialysat (soluté dilué à 1/35 dans de l ’eau préparée extemporanément à partir de l ’eau du réseau ) le sang Hémodialyse Dialyse = 18 000 L d ’eau/an/pers. environ Boisson = 750 L d ’eau/an/pers. environ L’ eau potable n ’est pas adaptée à la dialyse • Réglementation : • Pharmacopée européenne définit la qualité de l ’eau • Circulaire DGS/DH/AFSSAPS/2000-311 fixe la qualité de l ’eau d ’hémodiafiltration et hémofiltration en ligne • Circulaire DGS/VS4/AFSSAPS/2000-337 guide pour la production d ’eau pour l ’hémodialyse des patients insuffisants rénaux. L'eau dans les établissements de santé

42. Une brusque fluctuation de la ressource peut abîmer la chaîne de traitement W Présence de colloïdes AL,Fe,NO32 Chloramine endotoxine… Eau du réseau Maintenance régulière pour éviter le colmatage Évite le re largage et filtre le colloïdes filtre Doit être changé régulièrement car: capacité d ’adsorption limitée risque de développement bactérien Retient les trihalométanes, Chloramine, pesticides Charbonactif Attention à la pureté du NaCl lors de la régénération Remplace Ca2+ et Mg2+ par Na+ Adoucisseur Risque de développement bactérien Conductivité max en sortie 1µS/cm Déminéralisation Risque de relarguage Ultra filtration, nano filtration osmose inverse Filtration par membrane Eau pour hémodialyse Dialyseur // Sang L'eau dans les établissements de santé

43. 7- Les moyens d'obtention et de maintien de la qualité L'eau dans les établissements de santé

44. Les moyens d ’obtention et de maintien de la qualité État des lieux Localisation des points sensibles de l ’installation Mise en place d ’un plan de surveillance Organisation d ’un plan de maintenance Maintenance préventive Améliorations techniques Réalisation d ’analyse : Problème de qualité OUI NON Maintenance curative L'eau dans les établissements de santé

45. Les Acteurs Direction Volonté d ’action CLIN Aide méthodologique Support technique Servicesadministratif Moyens financiers Services techniques Plan de surveillance et d ’entretien Remontée d ’information Réseau Entretien journalier Service L'eau dans les établissements de santé

46. 8- Le rejet des eaux usées L'eau dans les établissements de santé

47. Réglementation générale Règlement sanitaire départemental type circulaire du 09/08/1978 Le Code de la Santé Public (art L-1331-1 à L1331-11) indique que tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les égouts publics doit être être préalablement autorisé par la collectivité à laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation) L ’ETS est soumis au décret 03 juin 1994 relatif au traitement et à la collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières dangereuses) Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en tant qu ’installation classée pour la protection de l ’environnement (loi du 19/07/1976) L'eau dans les établissements de santé

48. Infectieux déchets de soins des malades infectieux, souche virale et bactériennes typique du milieux hospitalier Toxiques substances toxiques: métaux lourd (Hg,Ag) désinfectants (soude, acide peracétique, aldéhydes…) substances mutagènes (réactifs de laboratoires….) rejets médicamenteux Radiologique sources non scellées. Le volume d ’eau rejeté est important Utilisation importante de désinfectants Les effluents L'eau dans les établissements de santé

49. infectieux Radioactif Aucun risque Toxique Eaux usées Services médico-techniques Services de soins Services généraux Désinfections des Dispositifs Médicaux Eaux vannes Douches Piscine Hémo - dialyse Laboratoire oncologie blanchisserie Nettoyage des locaux cuisine ateliers TYPE III TYPE I TYPE II Malade infectieux à DO Huile Solvants Si + 1T de linge autorisation Stockage oui non ANDRA Ajout d’un désinfectant pré-traitement Traitement des Déchets infectieux Société spécialisées Société spécialisées Réseau public Légende L'eau dans les établissements de santé

50. Conclusion La qualité de l ’eaucomme matière première est souvent mal connue par les ES Beaucoup d’ES ne possèdent pas de plan de leur réseau d ’eau ce qui rend difficile: La détermination des parties à risques une bonne traçabilité de la maintenance et des opérations de désinfection L’obtention d’analyses d ’eau représentatives Si une réglementation « précise » existe sur certains points (eau potable, légionelles,….) les ES sont confrontés pour d ’autres usages à des obligations de résultats sans obligation de moyen et sans valeurguide (eau bactériologiquement maîtrisée…) L'eau dans les établissements de santé