HEMORRAGIA AGUDA POR VÁRICES ESOFÁGICAS

1. HEMORRAGIA AGUDA POR VÁRICES ESOFÁGICAS

3. HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES ESOFÁGICAS TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DR. GALO PAZMIÑO QUIROS

4. Consideraciones • El riesgo de muerte de un episodio de sangrado por varices esofágicas es del 25 al 50% • Cerca del 70% de los pacientes que sobreviven , vuelven a sangrar • La mitad de los pacientes que resangran lo hacen dentro 6 semanas siguientes

5. PROFILAXIS PRIMARIA • Si todos los pacientes fueran tratados profilácticamente, el 60 al 75% serían tratados innecesariamente • Solo el 25 al 40% de los pacientes cirróticos con varices confirmadas sangran por ellas

6. Factores Pronósticos

7. ESTRATEGIAS A CONSIDERAR • La primera prioridad es la estabilización y resucitación hemodinámica • Tratamiento farmacológico • La edoscopía precoz es esencial para el diagnóstico y el tratamiento • Tratamiento definitivo

8. 1ra. ESTRATEGIA • RESUCITACION HEMODINAMICA

9. Reposición de la volemia • Comenzar con infusión de solución salina, de acuerdo con los parámetros hemodinámicos. • Transfundir sangre fresca o glóbulos rojos. La transfusión deberá iniciarse precozmente, hasta lograr una concentración de Hb de 10 g/dl. • Evitar sobre expansión que lleve al riesgo de incrementar la presión portal

10. RECORDAR • En la Hemorragia Digestiva Alta, el Shock es hipovolémico y requiere expansión y transfusión de sangre. • No usar inotrópicos hasta asegurar una adecuada reposición del volumen perdido

11. 2da ESTRATEGIA • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

12. Tratamiento Farmacológico • Dos clases principales de drogas útiles en el tratamiento de la HTP: los vasodilatores y los vasoconstrictores • Los vasoconstrictores incrementan la resistencia vascular esplácnica y por tanto disminuyen el flujo sanguíneo. • Los vasodilatores disminuyen la resistencia vascular del hígado y de las colaterales y la precarga sistémica

13. TERLIPRESINA • Derivado sintético de la vasopresina • Vida media mas prolongada lo que permite su uso en bolos y no en forma continua • Menor incidencia de efectos secundarios • Es el único fármaco que a demostrado una disminución de la mortalidad • Dosis: 2mg/4horas (EV) x 24 a 48 horas transcurrido el control de la hemorragia

14. OCTREOTIDE • Análogo sintético de la somatostatina de vida media mas larga ( 1 a 2 horas) • Dosis Inicial: bolo de 50 – 100 ug, seguido de una infusión de 25 a 50 ug/hora durante 48 horas • Experimentalmente se ha demostrado una disminución de la presión portal • Distintos estudios demuestran eficacia similar entre el octreótide con otros métodos para el control de la hemorragia

15. EPRC de la escleroterapia frente al octreótide. Sung, Lancet 1993;342:637

16. RESUMEN: • Aparentemente la somatostatina y su análogo son eficaces en el control del sangrado agudo por varices esofágicas • El octreótide es tan eficaz como la escleroterapia en una población no alcohólica • La somatostatina y el octreótide tienen menos efectos colaterales que la vasopresina • No se han demostrado beneficios en supervivencia

17. 3ra ESTRATEGIATRATAMIENTO ENDOCOPICO

18. ESCLEROTERAPIA • Controla el sangrado en aproximadamente el 90% de los pacientes • La incidencia de resangrado intra hospitalario varía del 5 – 15% • Cuando se compara la incidencia con un grupo control, la diferencia es significativa • Su eficacia es mayor cuando se asocia al tratamiento farmacológico • Complicaciones: úlcera, perforación, estenosis

19. Banding • Control de la hemorragia en 90% de los casos • Posee menos complicaciones que la escleroterapìa • La tasa de resangrado es menor que la escleroterapia • Requiere menor número de sesiones para la erradicación de las várices

20. OTRAS ESTRATEGIAS • CIRUGIA DERIVATIVA • DERIVACION PORTOSISTEMICA PERCUTANEA INTRAHEPATICA • BALON ESOFAGICO

21. CIRUGIA DE DERIVACION • Durante la pasada década el número de intervenciones han disminuido enormemente por la popularidad de la escleroterapia y el acceso mayor a TH • El desarrollo del DPPI comprometió aún más en el futuro el papel de las derivaciones quirúrgicas.

22. Cirugía Derivativa • Es eficaz para reducir el resangrado • Se asocia con un mayor riesgo de encefalopatía • No se ha demostrado convincentemente una mejora en la supervivencia • ERD tiene un menor riesgo teórico de encefalopatía

23. Derivación Porto sistémica Percutánea Intrahepática (DPPI) • La técnica es exitosa en el 93%, la presión portal se reduce en un 57% • Complicaciones 15%, tasa de mortalidad a los 30 días 3%, obstrucción del tubo expansible 30% • El 80% de los pacientes no presenta resangrado al año.

24. DPPI vs. Escleroterapia • El riesgo global de resangrado fue significativamente menor en el DPPI • El riesgo de encefalopatía fue mayor en el DPPI (33% frente al 13% p <0.05) • La tasa de supervivencia al año fue estadísticamente similar (93% contra 82%) Cabrera. Gastroenterology 1996;110:832

25. 4ta ESTRATEGIATRATAMIENTO DEFINITIVO

26. Trasplante Hepático • Es el único tratamiento que puede corregir la hipertensión portal y restablecer la función hepática. • La supervivencia a los 5 años es del 75% • El TH debería ser accesible a todos los pacientes con enfermedad hepática terminal • El coste económico, la falta de donantes y el riesgo de inmusupresión por vida limitan su aplicación.

27. Conclusiones Finales: • Se debe valorar el TH si aparece disfunción hepática progresiva en el seguimiento. • Los candidatos adecuados con enfermedad hepática terminal (Child C o en algunos casos B) deberían someterse a un TH • En los pacientes no seleccionados a TH: tratamiento endoscópico, ERD, DPPI

28. Conclusiones Finales: • Los pacientes con buena función hepática deben ser tratados con técnicas endoscópicas. • Si el tratamiento endoscópico fracasa debería llevarse a cabo una técnica previa al trasplante (ERD – DPPI) se debe evitar las derivaciones porto-cava ya que complicaría un futuro trasplante

29. LA MEJOR ESTRATEGIADIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO DE LAS HEPATOPATIAS CRONICAS