Hemorragia Digestiva Aguda

1. Hemorragia Digestiva Aguda Y. Ozier (modificado por J.V. Llau)

2. Esquema • Hemorragia Digestiva Alta (HDA) • Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal • Por Varices: Hipertensión Portal • Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

3. Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al.BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al.BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al.Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175

4. Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas

5. Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento • Sala de Hospitalización de agudos / UCI • Equipo de guardia experto • Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo • Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica • Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h • Aplicación de protocolos Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy CommitteeGut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

6. Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo • Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo • Reanimación • Control de la hemorragia • Endoscopia diagnóstica y terapéutica • Tratamiento farmacológico

7. Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Predictores de mortalidad: Factores Clínicos Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

8. Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

9. Hemorragia Digestiva Alta Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad Rockall TA et al.Gut 1996; 38: 316

10. Hemorragia Digestiva AltaValidación del Sistema de Puntuación deRockall Rockall TA et al.Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al.Gut 1999; 44: 331

11. Estratificación Endoscópica del Riesgo de sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest Forrest JA et al.Lancet 1974; 2: 394

12. Hemorragia Digestiva Alta:Manejo en el Debut Valorar: Estado Cardio-circulatorio Comorbilidad Hemograma • Bajo riesgo • FC/TAS normales • y escasa patología asociada • y Hb > 100 g/L • y edad < 60 años • Alto riesgo • hemodinámica inestable • comorbilidad importante • o Hb < 100 g/L • o edad > 60 años • Ingreso en UCI • Endoscopia en las próximas 12 h • Ingreso en Sala • Endoscopia electiva

13. Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento farmacológico • Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV • La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis local • Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h • Hasta la realización de la endoscopia • Y durante 72 horas más en ulcus sangrante • Antagonistas del receptor H2: no recomendados • Somatostatina y octreótido: no recomendados Lau JY et al.N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy CommitteeGut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

14. Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento endoscópico • Perfusión de Eritromicina • 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia • Mejora la calidad de la EGD • Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente • Inyecciones (adrenalina, …) • Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) • Clips mecánicos • Combinación de técnicas • Inyección de adrenalina + termocoagulación Coffin B et al.Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al.Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

15. Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante de Forrest Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843

16. Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante • Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica • Ulcus duodenal de localización posterior • Ulcus de tamaño ≥ 2 cm • Shock al ingreso • Sangrado activo • Presencia de sangre fresca en estómago • Hemoglobina sérica < 10 g/dL Wong SK et al.Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al.Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al.Gastrointest Endosc 1996; 43: 111

17. Ben-Ari Z et al.J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al.J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al.Gastroenterology 1995; 108: 1828 Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos

18. Sangrado agudo por Varices: Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis Modified from Pugh RN et al.Br J Surg 1973; 60: 646

19. Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1) • Canalización de vía venosa de grueso calibre • Fluidoterapia • Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg • Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión portal) • Transfusion sanguínea • Control frecuente de la hemoglobina sérica • CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL • No indicación sistemática de transfusión de plasma o plaquetas

20. Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2) • Control de las infecciones bacterianas • 25-50% de los pacientes que sangran están infectados • La infección está asociada a mal control del sangrado • Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta duración • Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia • Paracentesis • La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices

21. Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico 1ª línea Farmacológico vasopresina/terlipresina o somatostatina/análogos + Endoscópico esclerosis o ligadura con bandas 2ª línea Taponamiento con balón (provisional) TIPS, shunt quirúrgico Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

22. Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico • Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices • Terlipresina • Bolo i.v. cada 4 horas • Peso < 50 kg 1,0 mg • 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg • Peso > 70 kg 2,0 mg • Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral • Octreótido • IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.) • Continuar durante 2-5 días

23. Sangrado agudo por Varices: Tratamiento endoscópico • Confirmación de la causa de sangrado + hemostasia • Urgente, en 24 horas • Corrección previa del shock hemodinámico • Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía aérea • Hemorragia severa, hematemesis • Alteración del estado mental • Inestabilidad hemodinámica • La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis

24. Hematemesis/melena en paciente con hipertensión portal Terlipresina IV u Octreótido IV Endoscopia urgente Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia en jet Hemorragia en jet mantenida Taponamiento con balón (24 h) 2ª Endoscopia Éxito Hemorragia mantenida Prevención de resangrado TIPS Sangrado agudo por Varices: Manejo Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

25. Balón de Taponamiento • Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo • Eficacia variable en el control del sangrado • No más de 24 horas • 50% resangrado tras retirada • Alta incidencia de complicaciones • Perforación esofágica • Broncoaspiración Balón esofágico Balón gástrico

26. Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos Sin tratamiento Beta-bloqueantes Beta-bloqueantes + nitratos Esclerosis EVBL EVBL + Beta-bloqueantes TIPS Shunt quirúrgico Riesgo aproximado de resangrado (%) Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

27. Placebo rFVIIa Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con HDA Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo) 8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico Placebo: 123 pts rFVIIa: 122 pts Placebo: 82 pts rFVIIa: 79 pts Placebo: 63 pts rFVIIa: 62 pts 30 ns ns p = 0,03 23% 25 20% 20 % Fracaso en alcanzar el objetivo* 15% 15 13% 10% 8% 10 5 0 Sangrado por varices Sangrado por varices Child- Pugh B-C Todos los pacientes *Objetivo primario: No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123

28. Hemorragia Digestiva Baja • Punto sangrante distal al ligamento de Treitz • 1/4-1/5 de la incidencia de la HDA • Autolimitada en la mayoría de casos • Puede comprometer la vida • El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles • Varios posibles puntos de origen • El sangrado es con frecuencia intermitente • 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior

29. Hemorragia Digestiva Baja:Causas Richter JM et al.Gastrointest Endosc 1995; 41: 93; Bramley PN et al.Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764; Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419; Peura DA et al.Am J Gastroenterol 1997; 92: 924

30. Modelo Predictivo (Artificial Neural Network)… … para predecir el resultado en la HDB aguda • Sin datos endoscópicos en la presentación inicial • Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado Das A et al.Lancet 2003; 362: 1261

31. Modelo Predictivo (Artificial Neural Network) ... … para predecir el resultado en la HDB aguda Varón Patología asociada Historia de diverticulosis/malformación AV Sintomatología en ortostatismo Sangrado rectal fresco Tensión arterial menor de 100 mmHg Hematocrito < 30% Creatinina sérica > 133 mol/L Das A et al.Lancet 2003; 362: 1261

32. HDB Aguda: Manejo Inicial Fluidoterapia ± transfusión Aspirado por SNG Positivo Negativo Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico Proctoscopia Descartar sangrado anorrectal Detención del sangrado Sangrado masivo Sangrado moderado Colonoscopia electiva Colonoscopia urgente Arteriografía mesentérica Positiva Negativa Embolización Cirugía endoscopia intraop. Adapted from Al Qahtani AR et al.World J Surg 2002; 26: 620

33. Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva • Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE) • Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato • Lesión de Dieulafoy • Angiodisplasia • Hemobilia Ghosh S et al.Postgrad Med J 2002; 78: 4