TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE ŞI VERTEBRO-MEDULARE

1. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE ŞI VERTEBRO-MEDULARE SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic PrimarMedicinaGeneralǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

2. Traumatismele grave cranieneși cele ale coloanei vertebrale reprezintă ”cea mai gravă catastrofă în viaţa unui om sănătos”. De aceea evaluarea diagnostică adecvată a TVM şi elaborarea unei tactici argumentate de tratament reprezintă ”colacul de salvare” a acestor pacienţi.

3. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE Traumatismelecranio-cerebralereprezintăprincipalacauză de deces la populaţia cu vârste de sub 40 de anişiestetotodatăceamaifrecventăcauză de handicap permanent la cei care au supravieţuitunuiastfel de traumatism. Politraumatismul: Sindromulrezultatînurmaacţiuniiuneimultitudini de agenţivulneranţi (mecanici, fizicişichimici) cu afectarea a minimum douăregiunianatomicedintre care celpuţin o leziuneesteameninţătoare de viaţă, are dreptconsecinţădereglareafuncţionalăsistemică, caracterizată de multiple tulburărifiziopatologicecomplexe (răspunsendocrin, metabolic, imun, tulburări de coagulare, şoc, insuficienţăşidisfuncţiepoliviscerală) cu tendinţăevolutivăspreautoîntreţinereşiautoagravare. • Politraumatizatul: un rănitatins de celpuţindouăleziunitraumatisme grave, ceantrenează o perturbaremajoră a funcţieirespiratoaresau a funcţieicirculatoare. Politraumatizatul are un ansamblu de douăsaumaimulteleziunitraumaticesimultane, care intereseazămaimulte zone ale corpuluişi pun înpericolviaţapacientului. • Din definiţiapolitraumatismuluitrebuiereţinutedouăelemente: • noţiunea de leziunitraumaticeasociateşisimultane; • noţiunea de risc vital primar. • Încaz de leziunitraumaticeasociate, de grade variabile, care nu ameninţăînsăviaţa, nu se poatevorbi de politraumatism, cu toatecăevoluţialocală a leziunilortraumaticepoateinfluenţadefavorabilprognosticul vital.

4. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor Accidenterutiere cu vehicule – impact frontal, din spate, lateral, rostogolire, decelerare. Accidenterutierecu motocicleta; Accidenterutierecu pietoni – adulțişicopii; Căderi de la înălțime – aterizarepe cap, trunchi, şezutsauînpicioare. Accidente sportive; Leziuni de blast (explozie); • leziuniprimare: unda de şocvizeazăorganele care conțingaze; • Leziunisecundare: victima se loveştede alteobiectesausuferăarsuri; • leziuniterțiare: victimaesteproiectatăde suflulexploziei. • 7) Împuşcare.

5. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE Traumatismulcranio-cerebralreprezintă o afectarecerebrală non degenerativăşinecongenitală care reprezintărezultatulaplicăriiuneiforţe din parteaunui agent mecanic extern care poate conduce la alterari ale stării de conştienţăprecumşialterăritemporaresau definitive ale funcţiilorafective, cognitive, asociative. Prin traumatism se înţelegeansamblulconsecinţelor locale şisistemice, care aparînurmaacţiuniiunui agent vulnerantasupraorganismului. Înfuncţie de naturaagentuluivulneranttraumatismele pot fi mecanice, termice, electrice, chimice etc. Traumatologiacranio-cerebralăreprezintă o problemămajoră de sănătate. Aceastaestedovedită de majoritateadatelorstatistice din ţărileîn care datele de epidemiologicesuntpublice. Majoritateapacienţilor care se prezintăpentruaceastăpatologiesunt fie adolescenţi, adulţitinerişivârstnici (>75 de ani). Încadrulgrupei de pacienţivârstnici (peste 65 de ani) principalacauzăestereprezentată de căderi, de la nivelsau de la înălţime), întimpcepentrugrupele de pacienţitineriprincipalacauzărămânaccidentele de trafic. O problemăsocialăimportantăestereprezentată de repercusiunileîntimp la cei care supravieţuiescacestor TCC datorităsechelelorfrecvente care vordeterminacosturiimportante ulterior pentruserviciile de sănătate.

6. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE • Clasificarea TCC după intensitate – Miller,1986, împarte TCC în 3 grupe: • TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale uşoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu înfundare nu pot fi incluse în această definiție. Au fost împărțite după gravitate în 3 grade cu modalități diferite de tratament: • Grad 0 – fără pierdere de conştiență - dureri locale, eventual tumefacție sau echimoză. Pacientul este lăsat la domiciliu, cu instrucțiuni privitoare la simptomele de alarmă şi comportamentul adecvat în perioada imediat următoare. • Grad 0 cu risc – alcoolismul, drogurile, vârstele extreme, terapie anticoagulantă, epilepsia, intervenție operatorie neurochirurgicală în antecedente cu atenție specială pentru pacienții purtătorii de drenaj (shunt) ventricular. Aceşti pacienți necesită examen CT şi spitalizare pentru 24 ore. • b. Grad 1 – minimă pierdere de conştiențăşi amnezie retrogradă, cefalee persistentă şi vomismente, plăgi mari ale scalpului. Se indică examen CT în primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore în eventualitatea unui examen CT negativ. • c. Grad 2 – pacienți cu GCS = 14-13 pe o duratăde 30 minutede la traumatism; • Somnolenți, dar fărăsemne neurologice focale. • Se efectueazăexamen CT şi spitalizare într-o unitate neurochirurgicală pânăla ameliorare.

7. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE • TCC moderate (medii) – corespund unui GCS = 12-9. Acest grup necesită o atenție deosebită întrucat cuprinde bolnavii care „vorbesc şi mor” („talk and die”). Starea lor se deteriorează rapid şi mor ca rezultat al evoluției unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive). • Se internează în serviciu de neurochirurgie şi se efectuează examen CT. Dacă starea bolnavului nu se ameliorează după 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT. • 2. TCC severe (grave) –pacienții cu GCS < 8, respectiv în comă. Frecvența TCC grave este în medie de 10-15%. Copiii sub 4 ani necesită spitalizare obligatorie, după caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

8. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE TCC (traumatismecranio-cerebrale) pot fi închisesaudeschise. a. TCC deschise • „TCC deschis direct” - leziunitraumatice ale scalpului, osuluicraniansi a durei-mater cu realizeareauneicomunicaridirecte a mediul exterior cu spațiuluiendocranian, cu eliminarea de detritus cerebral și/sau LCR. • „TCC deschiseindirecte” - leziuni ale bazeicraniului – zona sinusuluietmoidalșistâncatemporalului – situate la distanță de zona de impact cu dilacerareadureiadiacenteșiexteriorizarea de LCR sausubstanță cerebralăpecalenazalăși/sauotică. O leziune deschisă se observa prin hemoragia ce survine. Multe din leziunile deschise sunt severe dar nu sunt întotdeauna fatale. La evaluarea leziunilor capului se examinează întotdeauna nasul, urechile şi ochii pentru a se exclude prezența lichidului cefalo-rahidian (LCR) sau a sângelui. În traume severe deschise ale capului se pot observa fragmente osoase sau chiar ţesut cerebral. Plagascalpului fărăsemne de afectare cerebralăpoate fi tratată per primamîntr-un spital general, pecând TCC deschisnecesităîn mod obligatoriuîndrumareaîntr-un serviciu de neurochirurgie, datăfiindpondereacrescută a complicațiilorsepticeendocraniene (9,5% după Miller șiJannet, 1968). b.TCC inchise Într-o leziune închisă, hemoragia şi edematierea creierului din interiorul craniului intact pot provoca creşterea tensiunii intracraniene, ducând uneori la leziuni ireversibile ale creierului şi chiar moarte dacă nu se acţionează la timp. Din punct de vedereevolutiv, traumatismelecranio – cerebrale se împartîn:  acute (până la 48 ore),  subacute (2 – 3 săptămâni).  cronice (peste 3 săptămâni).

9. Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) Cuprinde 3 categorii de răspuns (deschiderea ochilor, răspuns motor şi răspuns verbal), a căror punctare sumată generează scorul total (3-15), conform căruia se încadrează injuria cerebrală ca fiind uşoară (minim 13), moderată (9-12) sau severă (cel mult 8). Autorii au propus şi o definiţie pentru "comă", căreia i-au atribuit 3 nivele de scor – deschiderea ochilor absentă (1), absenţa răspunsului motor la comandă (scor pentru răspuns motor maxim 5) şi răspuns verbal cu cuvinte nonrecognoscibile (scor pentru răspuns verbal maxim 2). • Conform acestei definiţii, autorii acceptau că diagnosticul de comă ar corepunde tuturor persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 şi unei jumătăţi a celor cu scor de 8 sau mai mult. În acord cu această observaţie, diagnosticul de comă corespunde unui nivel sub 7-8.

10. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE Are la bazăasocierea GCS cu altecriterii de evaluarepentru a obţine o valoarenumericăceexprimăgravitatealeziunilor la pacienţiipolitraumatizaţi. • RTS asociază GCS cu o serie de parametriifiziologici (frecvenţarespiraţiei, presiunea arterială) care permit o maibunăevaluarefiziologică. Acestscorpoatesta la bazatriajului medical șipermitepersonalului medical săstabilească care pacientsăprimeascăîngrijirimedicaleîntr-un centrutraumă. Acestscor se întocmeşteîn mod obişnuit la UPU. SCORUL DE TRAUMĂ REVIZUIT (RTS) • IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS • Leziuniorbitale - Edem palpebral ce nu permitedeschidereaochiului. • Leziuni ale membrelor - Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor. • Copii care nu vorbesc. • Se vorluaînconsiderareoricaredintrefactorii de maisus care pot modifica GCS. • Scala Glasgow nu poate fi utilizată singură deoarece este incompletă pentru faptul că evaluează doar starea neurologică. Nu are incluși alţi parametrii fiziologici și anatomici, care să permită evaluarea corectă a leziunilor unui politraumatizat.

11. TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE Scorul RTS are o mare valoare prognostică. Avantajul principal al scorului RTS este că ponderea componentelor individuale subliniază impactul semnificativ al leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorită importanţei traumatismului cranio-cerebral în determinarea rezultatului traumei, permite evaluarea severitaţii traumei. Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate dedicată politraumatismelor. • Un scor RTS de 11 sau mai mic recomandă ca bolnavii să primească îngrijiri de specialitate într-un centru traumă de nivel 2 care să aibă facilităţi chirurgicale şi examene imagistice permanente. • Un scor RTS 10 se coreleazăcu mortalitate de 30% iar pacienţii au nevoie de îngrijiri într-un centru de nivel 1. Apreciind mai bine statusul pacientului dă o mai mare încredere în şansa tratamentului precoce care începe de la locul accidentului şi continuă în spital. Evaluarea inițială nu rămâne nemodificată pe parcursul evoluţiei de la primirea în UPU până la internarea în terapie intensivă şi pe durata internării în terapie intensivă.

12. Interesting, right? This is just a sneak preview of the full presentation. We hope you like it! To see the rest of it, just click here to view it in full on PowerShow.com. Then, if you’d like, you can also log in to PowerShow.com to download the entire presentation for free.