Traumatismele

1. Traumatismele DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC Traumatismul (de la grecesul trauma = rană) defineşte ansamblul tulburărilor de ordin local şi general, care se instalează consecutiv acţiunii asupra organismului a unei forţe externe denumită în general agent vulnerant

2. Trauma reprezintă principala cauză de deces la populaţia sub 44 ani, • Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci - klisiai • romanii construiau pentru răniţii de război - valetudinaria • Dominique Larrey, chirurg, francez al lui Napoleon - sistem militar de traume • În primul război mondial sunt utilizate pentru prima dată - ambulanţele • În războiul din Coreea principalele inovaţii sunt unităţile MASH (Mobile Army Surgical Hospital) • Spitalul de Urgenţă din Bucureşti a fost înfiinţat la 5 mai 1934

3. De reţinut • - trauma reprezintă principala cauză de deces la populaţia sub 44 ani. • - mortalitatea şi morbiditatea traumelor implică un cost social enorm. • - sistemele civile de traumă: absolut necesare în contextul creşterii frecvenţei traumelor, în special prin accidente de trafic. • - triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul înconjurător în momentul traumei şi victima.

4. De reţinut • prevenirea traumelor constă în evitarea incidentului cauzator al traumei, reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, preluarea pacientul traumatizat de un sistem medical. • - centrele de traumă implică prezenţa unei echipe complexe condusă de un chirurg generalist cu competenţă în traume. • - comunicarea eficientă este un element esenţial al unui sistem integrat de traume. Numărul unic alocat situaţiilor de urgenţă este 112. • - triajul reprezintă arta de a determina severitatea leziunilor şi de a transporta – victimele la cel mai potrivit spital.

5. Dezastrul • reprezintă o combinaţie de patru factori: lezarea sau îmbolnăvirea fiinţelor umane, distrugerea sau contaminarea mediului, solicitarea copleşitoare a resurselor locale, întreruperea funcţionării normale a mecanismelor societăţi

6. Glasgow Coma Scale-1974

7. Trauma Score-1981

8. Revised Trauma Score RTS = [0.9368] GCS cv + [0.7326] TAs cv + [0.2908] RR cv

9. De reţinut • - scorurile de severitate lezională reprezintă instrumente pentru încadrarea exactă a traumatizatului într-o grupă de risc, esenţială pentru luarea deciziilor cele mai corecte în ceea ce priveşte prevenirea agravării leziunilor, triajul pacienţilor, managementul de îngrijire a pacienţilor critici, justificarea cheltuielilor în vederea rambursării de la casele de asigurări şi nu în ultimul rând compararea rezultatelor obţinute cu cele din literatură. • - scorurile evaluează impactul fiziologic al traumei asupra pacientului şi/sau localizarea anatomică a leziunii. • - strategia aplicării scorurilor de severitate în cadrul îngrijirii pacientului traumatizat presupune parcurgerea mai multor etape, într-o succesiune bine stabilită.

10. Explorarea paraclinică a bolnavului traumatizat • Determinarea grupului sangvin şi a compatibilităţii sangvine • Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic) • Hemoglobina, hematocritul, leucograma • Sumarul de urină • Teste toxicologice urinare+alcoolemia+glicemia • Test de sarcină din urină sau ser • Transaminazele • Trombocitele, testele de coagulare • CK+CK-MB

11. RADIOLOGIA CLASICĂ • Radiografia toracică • Radiografia pulmonara • Radiografia craniană şi de coloană cervicală • Radiografia de bazin • Radiografia abdominala

12. EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA) • În departamentul de urgenţe se execută în manieră FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) • Diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splină, ficat, rinichi) şi prezenţa de fluid în sinusurile pleurale costodiafragmatice şi în cavitatea pericardică • 4 ferestre : pericardică, perihepatică, perisplenică şi pelvină • Pozitivă dacă fluidul este găsit în oricare din cele 4 ferestre acustice şi negativă dacă lichidul nu este prezent • Pacienţii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita o evaluare CT • Pacienţii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesită observaţie atent • Pacienţii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative : lavaj peritoneal diagnostic, laparotomie exploratorie

14. PUNCŢIA ABDOMINALĂ • În prezent se foloseşte rar datorită dezavantajelor (fiabilitate mult mai scăzută, procent mare de rezultate fals negative) pe care le prezintă faţă de lavajul peritoneal. LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC • Este investigaţia cea mai fiabilă în decelarea prezenţei sângelui în peritoneu • Lavajul peritoneal diagnostic se poate efectua deschis : incizia la vedere a tegumentului şi aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea peritoneului • Se introduce cateterul si daca se exteriorizează pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de sânge, este necesară laparotomie exploratorie • Sau se introduc aproximativ 1000 mL de soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizează pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta şi se recoltează fluidul.

15. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ • Este o investigaţie specifică şi sensibilă la pacientul traumatizat • Este însă foarte important ca acesta să fie stabil hemodinamic • Investigaţia de primă intenţie pentru traumatismele cranio-cerebrale, decelarea rapidă a unui revărsat pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra- şi retroperitoneale, identificarea hemoragiilor retroperitoneale şi pelvine ANGIOGRAFIA • valoroasă la anumiţi pacienţi traumatizaţi • cea mai fiabilă modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni vasculare • în traumă: excluderea rupturii de aortă toracică şi identificarea şi controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale

16. PUNCŢIA TORACICĂ • Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer sau sânge indicând necesitatea unei pleurostomii) sau/ şi unul terapeutic (puncţia efectuată cu un ac gros, mai ales prin eliminarea de aer, ameliorează insuficienţa respiratorie). LAPAROSCOPIA • Laparoscopia diagnostică este foarte utilă în contextul plăgilor toracoabdominale pentru depistarea penetraţiei, evidenţierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal şi evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice. CISTOGRAFIA RETROGRADA • Utilizata in suspiciunea de ruptura de vezica urinara, putand depista diferenta dintre rupturile intra si extraperitoneale

17. De reţinut • - examenele paraclinice facilitează stabilirea unui diagnostic de certitudine, ghidează evaluarea iniţială şi permit obţinerea unui bilanţ corect şi complet al traumatizatului. • - succesiunea şi momentul executării acestor explorări sunt importante, astfel încât să nu fie împiedicate intervenţiile salvatoare de viaţă în contextul evaluării primare şi fazele resuscitării. • - stabilitatea hemodinamică a pacientului reprezintă o necesitate pentru a tolera transportul către departamentele de imagistică. • - în timpul evaluării iniţiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului sangvin şi a compatibilităţii sangvine.

18. - Radiografia toracică este cea mai frecventă investigaţie imagistică efectuată la pacienţii traumatizaţi, reprezentând metoda de elecţie pentru evidenţierea fracturilor costale, sternale sau claviculare şi a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare. • - CT reprezintă investigaţia radiologică definitivă la majoritatea pacienţilor traumatizaţi, însă nu este indicată în plăgile abdominale penetrante şi la pacienţii cu hipotensiune arterială care nu răspunde la echilibrarea hidroelectrolitică efectuată în departamentul de urgenţă. • - FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este utilizată cu scopul identificării lichidului liber în cavitatea peritoneală

19. Politraumatismul • Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, sau sisteme de organe, în care cel puţin o leziune sau combinaţia mai multor leziuni este ameninţătoare de viaţă, severitatea lezională fiind > 16ISS (Injury Severity Score) şi care asociază răspuns inflamator sistemic pentru o perioadă de minimum 24 ore şi disfuncţii sau insuficienţe organice, chiar în lipsa afectării directe a acestora. • O definiţie mai simplă a politraumatismului ar fi: traumatism cu afectarea a minimum două regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă.

20. ETIOLOGIE • 1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim); • 2) Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele); • 3) Auto- şi heteroagresiuni; • 4) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni); • 5) Accidente casnice (căderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur); • 6) Accidente recreaţionale sau de sport; • 7) Traume de război; • 8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaţii, erupţii vulcanice, avalanşe, tsunami, alunecări de teren).

21. PATOGENIE Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor : • - agenţi fizici; • - barotraume; • - electricitate; • - leziuni termice

22. Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei pot acţiona: • - prin impact direct (compresie, strivire, tăiere etc.), • - prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii etc.) • - sau prin mecanism de acceleraţie/ deceleraţie. • Rezultatul acestora sunt: A. Contuzii B. Plăgi

23. Contuziile (traume închise) • Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificărilor funcţionale şi structurale produse în ţesuturi de un agent vulnerant, fără compromiterea integrităţii tegumentului sau mucoasei • Presupun două mecanisme lezionale principale: • I) compresie sau strivire; produc grave alterări la nivelul ţesuturilor prin ruperea ţesuturilor, compresie şi disfuncţie în aportul sangvin tisular. • II) mişcarea diferenţiată a unor structuri anatomice parţial fixate, cauzată de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente).

24. Echimoza Definiţie : forma cea mai simplă de contuzie superficială • forţă vulnerantă de mică intensitate leziuni la nivelul capilarelor ruperea capilarelor sângele revărsat îmbibă ţesutul celular • la nivelul zonei de impact apare iniţial o pată de culoare roşie-brună-negricioasă oxidarea hemoglobinei albastru-vineţiu galben-pal. • respectă de regulă forma agentului vulnerant

25. In funcţie de momentul apariţiei echimozei: • imediată; indică superficialitatea contuziei • tardivă; este semnul unei contuzii profunde. Echimoza apărută la distanţă de zona de impact poate deveni un semn preţios în diagnosticul unor leziuni profunde grave, aşa cum sunt: • echimoza palpebralăîn cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului, • echimoza mastoidianăîn fractura osului temporal, • echimoza pectoralădin fractura colului humeral. În evoluţia echimozei, resorbţia revărsatului sanguin este totală, fără nici o intervenţie terapeutică în cel mult 25 de zile de la apariţia ei.

26. Definiţie: acumulare pseudotumorală de sânge extravazat - traumatism cu intensitate crescutăruperea unor vase de calibru mai important din zona de acţiune a agentului vulnerant. Clinic : • “hematom difuz”- sângele difuzeză între elementele tisulare ale zonei traumatizate • “hematom închistat”(denumire improprie) - localizat Semiologic: • formaţiune cu aspect tumoral, dureroară, deformând conturul zonei pe care a acţionat agentul vulnerant • volumul deformării este mai mare sau mai mic în funcţie de calibrul vasului interesat • hematomulrecent crepitaţia la palpare. • prezenţa în centrul formaţiunii a serului sau sângelui lichid detectarea la acest nivel a unei zone de fluctuenţă. • “hematom pulsatil”leziunea unui vas arterial cu calibru apreciabil, se pot percepe pulsaţii sincrone cu acelea ale pulsului Hematomul

27. Calibrul vasului care oferă sursa sanguină a hematomului este hotărâtor atât în aprecierea evoluţiei cât şi a atitudinii terapeutice ce se impune Important aspectul stagnant sau evolutiv al volumului hematomului aspectului circulator al zonelor subiacente lui Compresiunea - apariţia în zona subiacentă hematomului a durerii, lividităţii şi cianozei, paralele cu o slăbire a amplitudinii pulsului - trebuie apreciată, funcţie de ţesutul asupra căruia acţionează (unele ţesuturi acceptă mai uşor un aport moderat de oxigen faţă de altele la care un astfel de prejudiciu reprezintă o noxă). Exemplificare: ţesut cutanat leziunea anoxică devine ireversibilă după 48 de ore, ţesut muscularse instalează la 6 ore, ţesut nervosireversibilitatea devine categorică la numai 4 ore.

28. Gravitatea maximă : • apariţia paresteziilor, • a senzaţiilor de amorţeală şi furnicături • a parezelor şi paraliziilor • sunt elemente de maximă gravitate în evoluţia unui hematom, fapt care decide terapeutica chirurgicală de urgenţă. Tratamentul hematomului recunoaşte atitudini deosebite în funcţie de volumul lui: • Hematomul de volum imobilizare provizorie şi un pansament uşor compresiv pentru asigurarea hemostazei. • Hematomul compresiv (urgenţă) incizia de degajare, evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei chirurgicale. Important : în cazul infectării hematomului devine necesară incizia evacuatorie adresată de altfel transformării acestuia într-un abces.

29. Definiţie: revărsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice - Morel Lavalle(1853) - la nivelul peretelui ventral al abdomenului Mecanism de producere : • forţa externă vulnerantă acţionează tangeţial asupra ţesuturilormişcare de forfecare a tegumentelor pe planurile subiacenteruptura vaselor limfatice • violenţa forfecării ţesuturilor lipsa sângerăriihemostază spontană prin smulgerea, tirbuşonarea şi spasmul vaselor de calibru mic absenţa echimozei la tegumentele supraiacente. Clinic : • formaţiunea tumorală turtită, moale, fără crepitaţii sau pulsaţii. Evoluţie şi tratament : Leziunea se poate reduce prin resorbţia de la sine a revărsatului limfatic sau evacuată prin puncţie, manevră neidicată, având în vedere precocitatea refacerii colecţiei şi riscul infectării ei. Seromul

30. Definiţie : - edem cu caractere semiologice deosebite - celulită posttraumatică - apare în urma unor traumatisme, în special la nivelul mâinii, chiar în absenţa leziunii osoase Clinic • durere locală intensă • edem de consistenţă crescută, elastic şi cald (îl deosebesc de edemul postraumatic obişnuit sau de edemul inflamator) Mecanism Leziunea pare a fi produsă datorită unor leziuni vegetative de tip vasomotor-simpatic instalate în urma acţiunii repetate a agentului vulnerant. Evoluţie • remisie spontană • poate persista un interval întins de timp, perioadă în care poate fi cauză de adevărate impotenţe funcţionale ale membrului respectiv. Tratament • blocarea cu novocaină a simpaticului, urmată uneori de retrocedarea rapidă a edemului. • atunci când edemul este vechi, cu leziuni trofice deja constituite, infiltraţiei locale sau tronculare cu novocaină i se pot asocia, cu unele rezultate balneoterapia Important : masajul este contraindicat! Edemul dur

31. - formă de contuzie cu evoluţie deosebit de gravă. - poate produce moartea accidentatului prin instalarea unei anurii severe. - este sindromul individualizat de către Bywaters în 1941, în urma îngjiririlor acordate răniţilor surprinşi sub dărâmăturile provocate de bombardamentele asupra Londrei. Clinic Se manifestă prin semne locale şi generale care definesc cea mai gravă formă a contuziei superficiale. Trei etape separate de intervale de timp relativ scurte: Prima etapă, perioada de strivire propiu-zisă • evoluează pe durata a proximativ 10 ore, timp în care se instalează leziunile musculare. • sindromul de strivire se produce mai ales atunci când în cursul traumatismului sunt afectate regiuni cu musculatura importantă (coapsă, gambă, fesă, etc.). • instalarea leziunilor musculare masa musculară interesată devitalizată o culoare albă-roşiatică, care aminteşte de “carnea de peşte”. Contuzia prin strivire

32. A doua etapă sau perioada de edem şi şoc Se instalează la scurt interval de la decomprimarea victimei, deci de la degajarea ei. Este marcată de apariţia : A. Edemul local • edem dur, puţin elastic, de consecinţă unei mingi de tenis, • infiltraţia sero-hematică este prezentă în ţesutul celular, spaţiile intramusculare şi chiar în fibra musculară dând un aspect de disociere a fibrelor muşchiului afectat. B. Starea de şoc • se instalează, ca şi edemul, la scurt timp de la decompresiune. • induce alterarea stării generale (semne asemănătoare acelora ce se instalează la ridicarea de garou menţinut timp îndelungat pe un membru accidentat). • important dezechilibru hidroelectrolitic: hiponatremia:în câteva ore de la instalarea şoculuinatremia poate atinge valori inferioare cifrei de 120 mEq/1. hiperkalemia,fenomen constant şi deosebit de grav în aprecierea evoluţiei şocului, poate creşte în timp relativ scurt până la 7 mEq/l

33. Perioada a treia, a fenomenelor renale sau perioada anurică • etapa caracteristică în evoluţia sindomului individualizat de Bywaters, • miohemoglobinuria iniţială este un simptom constant, în primele 30-48 de ore de la degajarea victimei. În funcţie de gradul alterării renale se disting 3 tipuri de nefropatii consecutive sindromului de zdrobire: a) mioglobinuria simplă, fără insuficienţă renală; b) nefropatia mioglobinurică; c) nefropatia malignă, care dă de altfel şi procentul cel mai mare de cazuri grave. Insuficienţa renală instalată evoluează în limitele sindroamelor clinice şi umorale obişnuite.

34. Tratamentul se va adresa: A. leziunilor traumatice; B. stării generale şi în special stării de şoc; C. insuficienţei renale acute.

35. Tratamentul chirurgical rămână de primă importanţă! inciziile largi cutanate ineficace dacă leziunile necrotice s-au instalat aponevrotomiile exereza ţesuturilor devitalizate rezultate satisfăcătoare în ameliorarea tulburărilor generale. Amputaţia, folosită în vederea eliminării globale a ţesuturilor devitalizate, a fost părăsită în favoarea atitudinii conservatoare.

36. explozie deplasare radiară a mediului în care aceasta se produce (aer sau apă) undă de şoc leziuni importante în funcţie de regiunea asupra căreia acţionează Transmiterea prin aerleziuni pulmonare prin apăleziuni ale organelor parenchimatoase. . Contuzia prin suflu

37. Leziunile de tip pulmonar • sunt cele mai adesea acut mortale; • histologic discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare • în formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plămânul căpătând aspectul plămânului la înecat cu hemoragii, rupturi alveolare şi bronşite. Clinic : • insuficienţe respiratorii cu dispnee şi spute hemoptoice • leziunile costo-musculare. • conduc în 2-4 zile la apariţia fenomenelor de edem pulmonar acut. Tratamentul : • bune ventilaţii chiar prin protezare respiratorie • combaterea prin antibioterapie a suprainfectării.

38. Leziunile de tip abdominal hemoragie leziunea organelor parenchimatoase si/sau dezinserţie de mezouri fenomene de iritaţie peritoneală ruptura organelor cavitare Tratamentul va urmări, bineînţeles, cura chirurgicală a efectelor acţiunii suflului asupra organelor abdominale. Leziunile de tip nervos sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei şi dilacerării în funcţie de intensitatea forţei de şocmoarte come cu durate şi aspecte variabile, beneficiind de tratament combinat neuro-chirurgical şi medical.

39. Plăgile Plaga reprezintă o lipsă de continuitate a pielii, mucoaselor şi a ţesuturilor subiacente, produsă prin agenţi traumatici (mecanici, termici sau chimici). Clasificare a) În funcţie de natura AGENTULUI TRAUMATIC: MECANIC: • - tăiere; • - înţepare; • - muşcătură; • - împuşcare; • - contuze; TERMIC: • - arsuri; • - degerături; CHIMIC : - arsuri; ELECTRIC:- electrocutarea, trăsnetul;

40. b) În funcţie de REGIUNEA ANATOMICĂ INTERESATĂ (scalp, faţă, membre, abdomen etc.) c)În funcţie de PROFUNZIME ŞI COMPLEXITATE: - SUPERFICIALE, limitate la tegument şi ţesuturile subiacente; nu depaşesc fasciile de înveliş; - PROFUNDE: - Nepenetrante (nu pătrund în cavităţi seroase) • - oarbe • - în seton (deasupra fasciei superficiale); • - transfixiante: - simple; • - complexe; - Penetrante • - fără leziuni viscerale; • - cu leziuni viscerale;

41. d) În funcţie de TIMPUL SCURS DE LA TRAUMĂ: • - PLĂGI RECENTE: până la 6 ore de la accident (fără semne de infecţie); • - PLĂGI VECHI: peste 6 ore de la accident; e) În funcţie de ATITUDINEA TERAPEUTICĂ IMPUSĂ, plăgile pot fi: • - de foarte mare urgenţă: pun viaţa imediat în pericol (ex.: fractura laringiană cu obturarea completă a căilor respiratorii superioare); • - urgente: implică intervenţii după cel mult câteva minute (pneumotoraxul sufocant); • - critice: impun intervenţia în cursul primei ore după accident (majoritatea situaţiilor de hemoperitoneu); • - ascunse: plăgi care nu sunt imediat vizibile (ex.:plăgile de uretră);

42. f) În funcţie de GRADUL CONTAMINĂRII ŞI PROGNOZA RATEI DE INFECŢIE • - CURATE: inciziile chirurgicale pe tegumente dezinfectate şi fără a se patrunde în tractul digestiv (hernii etc.); rata de infecţie este sub 2%; • - CU CONTAMINARE MINIMĂ: din tractul digestiv, respirator sau genitourinar; rata de infecţie este sub 3%; • - CONTAMINATE: contaminare majoră a plăgii; din această categorie fac parte toate plăgile traumatice; dacă abordarea terapeutică este corectă riscul de infecţie este < 5%; • - INFECTATE: presupun o infecţie preexistentă (ex. peritonită apendiculară); rata de infecţie este >50%;

43. 1. Plaga produsă prin instrumente tăioase • accidentală fie chirurgicală • secţiuni nete a ţesuturilor interesate. • poate interesa importante elemente anatomice, leziunea trebuind corect examinată cu inventarierea atentă a tuturor elementelor anatomice lezate. 2. Plaga produsă prin înţepare terapeutică accidentalăpoate prezenta un traiect profund, penetrant sau perforant un important risc infecţios sau toxic agentul vulnerant poate fi reţinut în ţesuturi (gravitate crescută) au prognostic rezervat prin obstruarea orificiului extern condiţii favorabile de dezvoltare a unor importante infecţii cu germeni anaerobi.

44. 3. Plaga contuză– este o soluţie de continuitate cu marginile neregulate şi ţesuturi zdobite. • plăgiile prin muşcătură (risc important al transmiterii diferitelor infecţii virale) • plăgile produse prin zdrobire, • schije metalice sau fragmente de lemn.

45. Tratament Tratamentul plăgilor urmăreşte o cât mai grabnică şi de bună calitate vindecare, lipsită de complicaţiile ce-ar putea surveni şi de invalidităţi. Principii de tratament • toaleta locală sau toaleta plăgii este absolut obligatorie. • timpii absolut obligatorii în tratmentul iniţial corect al oricărei plăgii: - spălarea cu apă şi săpun a ţesuturilor din vecinătate - epilarea suprafeţelor de tegument acoperite cu păr în cazul plăgilor apărute în astfel de regiuni, prin raderea părului - degresarea regiunii prin stergere cu benzină uşoară sau soluţie detergentă - curăţirea chimică şi mecanică a plăgii - îndepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, a eventualilor corpi străini - sacrificarea lambourilor tăiate de piele, mai ales în porţiunea lor pediculată sau a tegumentelor cianotice care s-au delimitat la suprafaţa plăgii. a. În cazul plăgilor recente timpul următor poate fi sutura fără tracţiuni mari pe buzele plăgii apariţia infecţiei durerea locală şi senzaţie de constricţie locală impune scoaterea firelor şi deschiderea largă a plăgii b. Pentru plăgile vechiplaga se vindecă secundar prin granulaţie aseptizarea ei totală, controlată bacteriologic sutură secundară (10-12 zi).

46. Plaga fesa

47. Plaga transfixianta laterocervicala I

48. Plaga transfixianta laterocervicala II

49. Plaga craniofaciala

50. Plăgile de război reprezintă o categorie deosebită în varietatea plăgilor, pe de o parte datorită condiţiilor deosebite în decursul cărora apar, iar pe de altă parte, datorită agenţilor vulneranţi foarte variaţi atât prin calitatea lor cât şi prin elementele de balistică ce le determină proprii. Plaga prinarmă de foc • 99% din totalul plăgilor în ultimul război mondial • specificitate deosebită datorită puterii distructive a agentului vulnerant, determinată de viteza mare cu care proiectilul pătrunde în organism • acţionează pe un spaţiu restrâns şi într-un timp foarte scurt Plăgile de război