ФГУ Северо-Западный Окружной Медицинский Центр РосЗдрава Доколин С.Ю. Санкт-Петербург 2007 г.

1. Опыт применения артроскопических технологий MITEK RIGID FIX в реконструктивных операциях на коленном суставе ФГУ Северо-Западный Окружной Медицинский Центр РосЗдрава Доколин С.Ю. Санкт-Петербург 2007 г.

2. Повреждения ПКС занимают 2 место по частоте (около 35%) среди всех травм коленного суставаи чаще происходят у молодых людей активно занимающихся спортом • Успех хирургического лечения таких повреждений определяют: • Выбор трансплантата адекватной прочности и жесткости • Правильное расположение трансплантата, препятствующее перерастяжению и трению его о костную ткань туннеля • Способ фиксации трансплантата, обеспечивающий достаточную прочность, необходимую для ранней реабилитации пациента

3. Двухпучковое строение ПКС Проприоцептивные связи ПКС с динамическими стабилизаторами колена Изометрия ПКС Место прикрепления на плато большеберцовой кости (7 мм кпереди и центр ЗКС) Место прикрепления на латеральном мыщелке бедра (задняя стенка на 10–11 часах) Особенности анатомии передней крестообразной связки коленного сустава

4. Двухпучковое строение ПКС Передне-медиальный пучок Задне-латеральный пучок

5. ЗЛ ПМ Место прикрепления ПКС на плато большеберцовой кости

6. Классификация положения ПКС на мыщелке бедра в соответствиис циферблатом часов 12 3 9 6

7. 30° 12 3 9 6 Место прикрепления ПКС на латеральном мыщелке бедра

8. Вид ПКС в саггитальном распилемыщелка бедра

9. Правильное положение трансплантата ПКС– 7 мм кпереди от центра ЗКС на латеральном скате медиального бугорка большеберцовой кости - 10 ч 30 мин максимально близко к задней стенке латерального мыщелка бедра

10. Клиническая диагностика нестабильности коленного сустава • Анамнез (скоростные, спортивные травмы, гемартроз) • Lachman тест • Тест «переднего выдвижного ящика» • Jerk тест (pivot shift тест) – тест ротационной стабильности коленного сустава • МРТ коленного сустава

11. Jerk тест (pivot shift тест) – тест оценки ротационной стабильности коленного сустава

12. Трансплантат Ауто (BTB; ST) Алло (BTB; ST) Способы фиксации Интерферрентный винт Система эндобаттон Система поперечной фиксации винтом или пинами 42 mm 42 mm Трансплантаты передней крестообразной связки и способы их фиксации

13. Биомеханические характеристики трансплантатов (Harner, Noyes, Haut et al, 45th ORS)

14. Распределение частоты применения различных фиксаторов трансплантата ПКС по данным John Campbell,March 3-9, 2002 • 42% металлические интерферрентные винты • 14% рассасывающиеся интерферрентные винты • 15% система эндобаттон • 29% другие способы фиксации

15. ФИКСАЦИЯ ВНЕ КОСТНОГО КАНАЛА (шовная фиксация - система эндобаттон) ФИКСАЦИЯ В КОСТНОМ КАНАЛЕ (интерферрентным или кортикальным винтом) ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ БЕДРА

16. Задачи фиксации Обеспечить эффект пресс-фит (плотный контакт трансплантата со стенками костного канала на максимально большей площади и прочную фиксацию трансплантата в канале) Исключить вероятность развития эффекта «дворника» (Bungee эффекта)

17. Недостатки феморальной фиксации вне костного канала • Расширение костного туннеля (эффект «работащего дворника») • Затеки синовиальной жидкости между тканью трансплантата и стенками костного канала с последующим разрастанием синовии в этом пространстве и как следствие отсутствие сращения с костью в этой зоне

18. Фиксация трансплантата внутри костного канала • Интерферентные винты (металические, рассасывающиеся) • Системы поперечной фиксации (винтом, пинамиRigid-Fix)

19. Недостатки и положительные свойства интерферрентной фиксации металлическим винтом • Возможность миграции импланта в сустав при установке • Хроническая травматизация трансплантата в зоне контакта с винтом • Сокращение площади контакта трансплантата с костным туннелем • Искажения МРТ сигнала(винт в костном туннеле) • Явления «металлоза» • Дополнительные трудности при ревизионных операциях связанные с необходимостью удаления металлоконструции • Адекватная прочность фиксации • Обеспечение эффекта пресс-фит практически во всех случаях не зависимо от размеров трансплантата за счет диаметра винта

20. Mitek RIGIDfixсистема поперечной фиксации ПКС пинамивнутри костного канала – новая ступень развития фиксаторов после интерферрентных винтов

21. “Cross Pin” 2.7 mm Трансплантат связки надколенника (BTB) 42 mm 3.3 mm Мягкотканный трансплантат (ST) 42 mm Состав: L-PLA, полимолочная кислота Период полураспада: 2-4 года

22. Преимущества системы фиксации Mitek RIGIDfix • Состав биорассасывающихся пинов – L-полимолочная кислота • Отсутствие реакции тканей вокруг фиксатора • Зона контакта костного туннеля с трансплантатом - 360° • Достаточная прочная фиксация трансплантата внутри костного туннеля • Отсутствие трудностей при ревизионных операциях

23. Результаты исследования системы фиксаторов Mitek RigidFix в эксперименте In vitro • Нет статистических различий в прочности фиксации и стабильности сустава с неповрежденной ПКС и сустава после реконструкции ПКС с применением системы Rigid-Fix • Нет уменьшения прочности фиксации трансплантата по Rigid-Fix в течение 8 недель после имплантации Steven Arnoczky et al

24. Сравнительные результаты исследования изменений костной структуры латерального мыщелка бедрау животных после использования биорассасывающихся интерферентных винтов исистемы Rigid-Fix • 360 °зоны контакта со трансплантата со стенками костного туннеля и практически полное его заполнение костной тканью через 12 недель

25. Преимущества техники транстибиальной артроскопической реконструкции ПКС с использованием систем фиксации RigidFix и Biointrafix • Простая (воспроизводимая) техника установки фиксаторов (использование универсальной рамки направителя – всегда правильная фиксация) • Возможность применения системы для тибиальной и для феморальной фиксации; для фиксации ВТВ и ST трансплантатов • Обеспечение эффекта Press-fit -большая вероятность сращения в зоне контакта мягко-тканного трансплантата с костным туннелем

26. 1 Техника забора мягко-тканного трансплантата 2 3

27. Невропатия поднадколенниковой ветви n. saphenus одно из возможных осложнений при выполнении забора аутотрансплантата

28. 2 1 4 3

29. 5 6

30. Обработка и прошивание SТ (1) и BTB (2) аутотрансплантатов на препаровочном столе 1 2

31. Формирование канала в латеральном мыщелке бедренной кости (1 – канюлированное сверло; 2 – направляющая спица; 3 - рамка–направитель Rigid-Fix) 1 2 3

32. Стенки костного канала в латеральном мыщелке бедренной кости (1); задняя стенка феморального канала (2) 1 2

33. Установка рамки-направителя Rigid-Fix и засверливание направляющего троакара в канал латерального мыщелка бедренной кости

34. Перед засверливанием рекомендуется выполнить инцизию кожи для лучшего заживления раныв послеоперационном периоде

35. Засверливание второго направляющего троакара в канал латерального мыщелка бедренной кости

36. Удалена рамка-направитель Rigid-FixКонтроль правильности засверливания направляющихтроакаров по потоку внутрисуставной жидкости из них

37. Контроль поперечного прохождения спиц в костном канале латерального мыщелка бедра артроскопом

38. Проведение ST аутотрансплантата с помощью направляющей спицы с «ушком» (1) Концы аутотрансплантата прошиты нитями разного цвета (2) для правильного ориентирования их в большеберцовом костном канале 1 2

39. Введение пинов с помощью толкателя по направляющим троакарам

40. Нет необходимости захватывать имплантируемые штифты петлей трансплантата. Исследования показали, что при любом положении имплантов относительно волокон связки, достигается достаточная прочность фиксации

41. Удаление троакаров и дистальное натяжение трансплантата под контролем артроскопа

42. Система тибиальной фиксации Biointrafix

43. Система BioINTRAFIX • В составе комплексное соединение PLA и трикальций фосфата • Система выдерживает 1067N нагрузки (наиболее прочная из ныне существующих тибиальная фиксация) • Обеспечивает 360° плотногоконтакта трансплантата со стенками костного туннеля

44. 1 2 3 4 3

45. 5 6

46. Выбор размера винта в системе Biointrafix ВинтыТрансплантатРазмер туннеля 6-8мм x 30мм 7 - 7,5 - 8 мм 8 мм 7-9мм x 30мм 8,5 - 9 мм 9 мм 8-10мм x 30мм 9,5 - 10 мм 10 мм Гильзы 9 ммУниверсальная гибкая гильза (используется свинтами всех размеров) Инструменты 9 мм Универсальная пробная тибиальная гильза При избыточной плотности костной ткани пациента рекомендовано увеличить размер костного туннеля + 0,5+1 мм

47. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ • Случай повреждения направляющих троакаров для установки пинов внутри латерального мыщелка бедра – при преждевременном разгибании в коленном суставе до их удаления экстрактором

48. 20 недель после ВТВ аутопластики ПКС Полная остеоинтеграция костного блока аутотранстплантата в костном туннеле на бедре

49. “Активная” послеоперационная реабилитация?

50. 1-2 сутки после операции • Криотерапия • Смещения надколенника и лимфодренаж • Полная осеваянагрузка на конечность с подстраховкой костылями (если не чувствуется боли) • Изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра • Иммобилизация сустава тутором