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SINDROME DE DISFORIA PREMENSTRUAL M anejo ginecológico. Dra. Paulina Villaseca D. Departamento de Endocrinología Pontifi

SINDROME DE DISFORIA PREMENSTRUAL M anejo ginecológico. Dra. Paulina Villaseca D. Departamento de Endocrinología Pontificia Universidad Católica de Chile. Síndrome premenstrual (SPM) Síndrome de disforia premenstrual (SDPM) (1983). Característica principal:

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SINDROME DE DISFORIA PREMENSTRUAL M anejo ginecológico. Dra. Paulina Villaseca D. Departamento de Endocrinología Pontifi

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  1. SINDROMEDE DISFORIAPREMENSTRUALManejo ginecológico.Dra. Paulina Villaseca D.Departamento de EndocrinologíaPontificia Universidad Católica de Chile

  2. Síndrome premenstrual (SPM) Síndrome de disforia premenstrual (SDPM) (1983) • Característica principal: • Naturaleza cíclica y predecible de los síntomas: Inicio en la fase lútea Remisión con la menstruación • SPM:40 – 50 % mujeres en edad fértil • SDPM:3 – 8 % • Se diferencian en la gravedad de los síntomas. • SDPM Predominio de los síntomas anímicos y disfunción grave de roles en las relaciones interpersonales. Am Fam Ph 2002, 66(7):1239 Obst Gynecol 2004, 104(4): 845

  3. Mayoría de ciclos menstruales del último año, ≥5 síntomas durante la semana previa a la menstruación, remisión total los primeros días de ésta. Ánimo deprimido o desesperanza Ansiedad o tensión Labilidad emocional Irritabilidad Disminución interés para actividades Dificultad concentración Pérdida de energía Alteración del apetito Alteración patrón de sueño Sensación de pérdida de control, de estar “sobrepasada” Síntomas físicos (cefalea, mastalgia, sensación bultuosa, otros) Síntomas interfieren con el trabajo, estudio, actividades sociales habituales y relaciones interpersonales Los síntomas no son la exacerbación de otra patología psiquiátrica (depresión, trastornos de la ansiedad) D. Criterios A, B, y C deben ser confirmados por registro de síntomas en 2 ciclos consecutivos. SDPM: Criterios Diagnósticos SDPM Am Psychiatric Association 1994

  4. Síndrome disfórico premenstrual Interacción compleja entre esteroides sexuales ováricos y neurotransmisores centrales

  5. SPM: Evidencias de acción ovárica • Relación temporal de los síntomas con el ciclo menstrual • Es necesario que haya ovulación y formación de cuerpo lúteo para el desarrollo del SPM • Disminución de síntomas con la supresión ovárica (agonistas de GnRH, castración ovárica) Hormonas circulantes en rangos normales (Schmidt PJ et al, 1991, 1998Halbreich U et al, 1986)

  6. Esteroides ováricos y SPM Hormonas circulantes en rangos normales • ¿Respuesta anormal a fluctuaciones hormonales normales? • ¿Difiere la sensibilidad a los esteroides sexuales en el cerebro entre mujeres normales y mujeres/SPM?

  7. Esteroides Sexuales en el SNC • Estrógenos • Potencian diversos sistemas neurotransmisores: acetilcolina, norepinefrina, serotonina, dopamina, y otros • En cultivos neuronales, potencian el resultado de procesos celulares(Brinton RD, 1993) • Progesterona y metabolitos: Alopregnenolona • Potente efecto GABAérgico (Pluchino L, y cols. J Steroid Biochem Mol Biol 2006;102:205)

  8. Neurotransmisores en SDPM • Sistema GABA(principal inhibidor del SNC) • Metabolitos de P, pregnenolona y allopregnenolona estimulan el receptor GABAA • Drogas activadoras de GABAA inducen estado de ánimo negativo, irritabilidad y agresividad • Sistema Serotonina • Posibles alteraciones en la transmisión serotoninérgica, determinadas principalmente por Progesterona

  9. Score depresión Score irritabilidad Síntomas SPM empeoran precozmente en la fase lútea • Síntomas son generados por eventos tempranos en la fase lútea LH (UI/L) Alopregnenolona Estradiol (pmol/L) Progesterona (nmol/L) Backstrom T y cols, Psychosom Med; 1983

  10. Alterar la fase lútea no afecta al SPM • Bloquear la acción de Progesterona con antiprogesterona –mifepristona-, no altera el curso o la severidad del SPM • Truncar la fase lútea no altera el SPM La sintomatología del SPM podría generarse durante la fase folicular y/o temprano en la fase lútea. Schmidt PJ et al, 1991

  11. SDPM: Tratamiento Hormonal • Progesterona y progestinas • Estrógenos • Supresión del ciclo menstrual • Anticonceptivos hormonales (EE/progestina) • Análogos de GnRH • Ooforectomía bilateral

  12. Progesterona y ProgestinasMeta-Análisis La administración deProgesteronapor cualquier vía, y … La administración de otras progestinas(AMP, NET, didrogesterona) … NO MEJORAN LOS SINTOMAS DEL SPM Anticonceptivos Progestágenos puros ? Wyatt K, y cols. BMJ 2001;323:1

  13. Estrógenos • E2 y P más altos durante la fase lútea se relacionan a síntomas más severos comparados con ciclos en las mismas mujeres con niveles más bajos de E2 y P. La severidad de los síntomas se relaciona más con el nivel de E2 en fase lútea. (Hammarback S y cols. JCEM, 1989) • Subgrupo de mujeres con E2 en fase lútea más altos, tienen síntomas más severos que mujeres con E2 en niveles más bajos . (Seippel L y cols. JCEM, 1998) • Tto con E en fase lútea indujo síntomas más negativos que placebo en un grupo de mujeres con SPM. (Dhar V y cols. Psychoneuroendocrinology, 1997) ?

  14. Supresión del ciclo ovárico • Evidencias de involucramiento ovárico en SPM • Respuesta anormal a cambios hormonales normales? • Disminución de actividad ovárica podría atenuar síntomas premenstruales. • Anticonceptivos hormonales Dosis? Combinación? Progestina ? Extensión del ciclo?

  15. Anticonceptivos hormonales • Resultados contradictorios en estudios controlados y en estudios observacionales Diferencias en dosis, comparación de combinaciones diferentes en la relación E/P, diferencias en actividad folicular de fondo, perfiles de síntomas diversos… (Andersch B, y cols. J Psychosom Obstet Gynecol 1986;5:39-49. Sveindottir H, y cols. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:405-13.) • Interrupción de uso de ACO: 30-50% cambios anímicos adversos (Milsom I, y cols. Contraception 1991;43:111-9. Sanders SA, y cols. Contraception 2001;64:51-8)

  16. Anticonceptivos hormonales • EE 30 µg / Drospirenona 3 mg, vs placebo: sólo apetito y acné • (Freeman EW, y cols. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:561-9.) • EE 20 µg / Desogestrel 150 µg • vsEE 20 µg / Levonorgestrel 100 µg: • dismenorrea y SPM comparables • (Winkler UH, y cols. Contraception 2004;69:469-76.) • EE 15 µg / Gestodeno 60 µg, régimen 24-días ¿? • EE 30µg / DRSP 3 mg 21/7-d seguido de rég. extendido de 168-d: Mejoría significativa de todos los parámetros (p<0,5) (Coffee AL, y cols. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1311-9)

  17. GnRHason efectivos en el manejo del SPM, síntomas físicos y de comportamiento. • Dosificación:similar a tratamiento de endometriosis. • Duración:6 meses • Efectos colaterales:Síndrome climatérico, deterioro de masa ósea Adición de E+P o Tibolona no disminuye su eficacia; seguridad a largo plazo desconocida. “ooforectomía médica reversible”

  18. Ooforectomía bilateral SDPM GRAVE E INTRATABLE Kingston, Canadá: n=14, + sustitución estrogénica, gran mejoría calidad de vida(Casson P, y cols. Am J Obstet Gynecol 1990;162:99-105 Toronto, Canadá: n=14, + sustitución estrogénica, gran mejoría calidad de vida (Casper P, y cols. Am J Obstet Gynecol 1990;162:105-9) Battey's Operation- removal of normal ovaries -began in 1872, treatment of menstrual madness, neurasthenia, nymphomania, masturbation and "all cases of insanity".

  19. Antidepresivos SerotoninérgicosINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (Meta-Análisis) Fluoxetina Venlafaxina75-112,5 mg/d Escitalopram 10-20 mg/d Sertralina Citalopram Paroxetina Fluvoxamina Los valores negativos indican mejoría Dimmock PW, Wyatt KM, y cols. Lancet 2000;356:1131

  20. Ejercicio Efecto beneficioso en sintomatología de SPM. Atenúa principalmente: estado anímico depresivo y retención hídrica.

  21. Simposio Neuropsiquiatría y Función Gonadal Casapiedra, 28 - 29 de Marzo 2008 • Temas: • Síndrome premenstrual, • sexualidad masculina y femenina, • menopausia y cognición-trastornos del ánimo-enf. Degenerativas • Estudios funcionales cerebrales • Profesores extranjeros invitados: • Victor Henderson, Neurólogo Univ. Stanford, USA • Declan Murphy, Psiquiatra, Instituto de Psiquiatría, Gran Bretaña • Dirigido a médicos ginecólogos, endocrinólogos, psiquiatras, neurólogos, psicólogos, internistas, geriatras, pediatría, adolescencia Departamentos de Endocrinología, Psiquiatría, Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

  22. Gracias por su atención

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