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Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben

Wiener Gefäßgespräche 2013 14. – 15. Juni 2013. Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben. Markus Haumer Markus.Haumer@moedling.lknoe.at Abt. Innere Medizin. Antithrombotische Therapie. ( Athero -) Thrombose. Blutung. Antithrombotische Therapie.

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Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben

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  1. Wiener Gefäßgespräche 201314. – 15. Juni 2013 Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben Markus HaumerMarkus.Haumer@moedling.lknoe.atAbt. Innere Medizin

  2. Antithrombotische Therapie • (Athero-) Thrombose • Blutung

  3. Antithrombotische Therapie • (Athero-) ThromboseTod • BlutungTod

  4. (Athero-)ThromboseBesonderheiten ESRD Endotheliale DysfunktionVasosklerose / KalkAtheroskleroseDialysezugangInflammationHypertonie Dialysezugang-DysfunktionIntradialytische HypotonieHämo-Rheologie Gefäß Stase Blut Plättchen-Dysfunktion, ThrombozytoseThrombophilieAnämie / EPOInflammation

  5. Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD • Dialysezugang und Morbidität • >15% aller Hospitalisationen bei terminaler NI wegen Dysfunktion des Zuganges • Mittlere Spitalsaufenthalts- dauer 7 Tage • 7.5% der Kosten für nationales Dialyseprogramm zum Erhalt der Zugangsfunktion (USA) • 1 Mrd USD Native AV-Fistel AV-Graft Feldman HI et al. JASN 1996;523.

  6. Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD Feldman HI et al. JASN 1996;523.

  7. Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD Feldman HI et al. JASN 1996;523.

  8. CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent? CNV+ DM+ CNV = eGFR ≤60mL/min/1.73m2 oder Harn-EW/S-Krea Ratio ≥0.22 g/g n=423 CNV+ DM- CNV- DM+ CNV- DM- Debella JT et al. CJASN 2011; 6:1385–92.

  9. CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent? Schiffin EL et al. Circulation 2007;116:85-97.

  10. CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren • DialysezugangZentrale Venen Michelangelo Caravaggio

  11. CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren • DIALYSEZUGANGZENTRALEVENEN • VENÖSE THROMBO- EMBOLIE MYOKARDINFARKTINSULTPERIPHERE ISCHÄMIE VORHOFFLIMMERN ARTERIELLE EMBOLIE Michelangelo Caravaggio

  12. (Athero-)ThromboseTherapeutische Strategien AntihypertensivaPhospat-BinderAntioxidantienPleiotropica[Statine, ACE-I] Zugangs- / ShuntmodalitätDialyse-ModalitätAntihypertensivaHerzinsuffizienz-Therapie Gefäß Stase Blut ThrombozytenfunktionshemmerAntikoagulantienDialyse-ModalitätPleiotropica [Statine]

  13. AtherothromboseTherapeutische Strategien bei CNV • AusHEART*[Razavian M et al. NDT 2012;27:1396-402.] • Thrombozytenfunktionshemmer in 73% aller Patienten mit AVK-Anamnese * The Australian Hypertension and Absolute Risk Study

  14. ThrombozytenfunktionshemmerEffekte bei CNV Benefits for antiplatelet therapy among persons with CKD are uncertain and are potentially outweighed by bleeding hazards. Palmer SC et al. Ann Intern Med 2012;156:445-59.

  15. ThrombozytenfunktionshemmerASS-Resistenz bei CNV Krasopoulos G et al. BMJ 2008;336:195-8.Aspirin "resistance" and Risk of Cardiovascular Morbidity: Systematic Review and Meta-Analysis.

  16. Erhalt des Dialysezuganges Medikamentöse Optionen • USDRS* Analyse[Yevzlin AS et al. SeminDial 2006;19:535-9.] • n=901 [257 AVF, 535 AVG, 209 ZVK] • AVF-Offenheitmit TFH signifikantschlechter • ASS: HR 2.49 [1.31-4.73, p=0.005] • DIP/TIC: HR 3.54 [1.07-11.76, p=0.04] • KeineUnterschiedebei AVG, ZVK • KeineUnterschiedemitStatinen, Kalzium-Kanalblockern (CCB) oderACE-Hemmern (ACE-I) * US Renal Data System Dialysis Mortality and Morbidity Wave II Studie*Vascular Access Outcomes and Medication Use

  17. Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer • Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.] • 16 Studien / 40.676 Patienten • “Antiplatelet agents appear to be effective in preventing shunt and central venous catheter thrombosis, but not for preventing thrombosis of arteriovenous grafts.”

  18. Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer • Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.] • 16 Studien / 40.676 Patienten • [Palmer SC et al. AJKD 2013;61:112-22.] • 21 Studien / 4.826 Patienten • AVF-Versagen: RR 0.49 [0.30-0.81; p=0.005] • AVG-Offenheit„little or no effect“ • Major-Blutung„uncertain effect“

  19. Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer Randomisierte Studien[Dember LM et al. JAMA 2008;299:2164-71.] n=877 (AVF neu), vorzeitig beendet (DSM)CLOP (300/75mg) vs. Placebo für 6 WochenAVF-Thrombose : 12% vs. 20% [p=0.018]AVF verwendbar: 62% vs. 60% [p=0.40] Blutung: 3% vs. 3% [n.s.]

  20. Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.] n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]

  21. Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.] n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007] [Dixon BS et al. NEJM 2009;360:2191-201.] n=649 (AVG neu), FU 4.5aDIP(200mg) / ASS (25mg) 2 x tgl. vs. Placebo Primäre Offenheit: 20% vs. 16%, p=0.03 Kumulative Offenheit: 50% vs. 53%, n.s. Blutungen: 12% vs. 12%, n.s.

  22. Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation ErsterBericht 1967[Wing AJ et al. BrMed J 1967;3:143-5.]Reductionofclotting in Scribnershuntsbylong-term anticoagulation

  23. Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation ErsterBericht 1967[Wing AJ et al. BrMed J 1967;3:143-5.]Reductionofclotting in Scribnershuntsbylong-term anticoagulation Belding H Scribner 1921 - 2003

  24. Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation ErsterBericht 1967[Wing AJ et al. BrMed J 1967;3:143-5.]Reductionofclotting in Scribnershuntsbylong-term anticoagulation Randomisierte Studie[Crowther MA JASN 2002;13:2331-7.]n=107 (AVG, neu)INR 1.4 - 1.9 vs. PlaceboAVG-Thrombose: 73% vs. 61% (p=0.21) Major-Blutung: 10% vs. 0% (p=0.03)

  25. CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD • Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.] • EPO (n=1) • GH [Wachstumshormon] (n=1) • Statine (n=3) • RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4) • ß-Blocker (n=1) • hCys-Senker (n=5) • Anti-Oxidantien (n=2) • ω-3-Fettsäuren (n=1) • Phosphat-Binder (n=1)

  26. CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD • Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.] • EPO (n=1) • GH [Wachstumshormon] (n=1) • Statine (n=3) • RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4) Candesartan: HR 0.51 [0.38-0.61, p<0.0001] • ß-Blocker (n=1) Carvedilol: HR 0.32 [0.18-0.57, p<0.0001] • hCys-Senker (n=5) • Anti-Oxidantien (n=2) • ω-3-Fettsäuren (n=1) • Phosphat-Binder (n=1) Keine RCTs zu antithrombotischer Therapie mit Überlebensendpunkt in ESRD!

  27. Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise St. Pölten[Wiesholzer M et al. Am J Nephrol 2001;21:35-9.] n=430 (1.111 Patienten-Jahre) Insult-Inzidenz: 3.78/100aVHF ohne OAK/ASS: 1.00/100a versusSinus-Rhythmus: 2.80/100a (p=0.22)Diabetes: 6.46/100a (p=0.004)Alter >65a: 5.90/100a (p=0.0001)Hypertonie: 6.80/100a (p=0.0017)ASS oder OAK: 8.33/100a (p=0.0002) CONTRA OAK *CHD… chronische Hämodialyse

  28. Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%) SR vs. VHF 30% vs. 52% (p=0.004)OAK vs. Ø OAK HR 0.80 [0.28-2.29, n.s.]VHF ohne OAK HR 3.90 [2.16-7.04,p<0.0010] OAK+ VHF- OAK+ VHF+ OAK- VHF- OAK- VHF+ *CHD… chronische Hämodialyse

  29. Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%) Blutung: n=16 (6.8%) 2.21/100a [1.13-3.30]OAK vs. Ø OAK 5.91/100a vs. 1.09/100a n.s. OAK+ VHF- OAK+ VHF+ OAK- VHF- eher PRO OAK Unter suffizienter OAK keine Blutung und kein Insult![1 x INR / Woche, 42% INR 2.0-3.0; 59% zwischen 1.5 und 2.5] OAK- VHF+ *CHD… chronische Hämodialyse

  30. Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise Wien[Hörl W NDT 2009;24:3285-7.] ….our current procedure should be as follows: oral anticoagulation therapy in patients with ESRD after a careful individual risk stratification. *CHD… chronische Hämodialyse

  31. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF OAK+ VHF- OAK+ VHF+ OAK- VHF- OAK- VHF+

  32. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF • CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.] • 1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence • <30mL/min? [ Validierungsstudien!]

  33. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF • CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.] • 1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence <30mL/min? [ Validierungsstudien!] • OAK nur “at particularly high risk for thromboembolic stroke”? • OAK ab Score ≥2? [ Validierungsstudien!] • OAK mit NOACs ?(z.B. Betrixaban mit minimaler renaler elimination)

  34. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF • HAS-BLED Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.] • OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [ Validierungsstudien!]

  35. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF • ATRIA Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.] • OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [≥2 Punkte?][ Validierungsstudien!] • ATRIA Score:9.186 Pat. / 32.888 Patienten-JahreGFR <30mL/min in ~4% •  RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]

  36. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF • ATRIA Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.] • OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [≥2 Punkte?][ Validierungsstudien!] • ATRIA Score:9.186 Pat. / 32.888 Patienten-JahreGFR <30mL/min in ~4% •  RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]

  37. Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF RiskAccess-Failure? [Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]

  38. Individuelle Therapie>4.000 Permutationen auf den 1. Blick PatientenGeschlecht 1. männlich 2. weiblichAlter 1. <65a 2. ≥65aESRD-Ätiologie 1. Diabetes 2. GN 3. AndereCo-Morbidität 1. AVK 2. VHF 3. VTEPermutationen: 2 x 2 x 3 x 3 = 36 • Dialyse-ZugangTyp 1. AVF Unterarm 2. AVF Oberarm 3. AVG 4. ZVK Vorgeschichte 1. De-novo 2. Re-Do 3. ConversionPermutationen: 4 x 3 = 12 Prophylaxe / TherapieWomit 1. OAK (INR<2.0) 2. OAK (INR≥2.0) 3. ASS 4. CLOP 5. DIP/ASS Wie lange 1. Peri-OP/PTA 2. Permanent Permutationen: 5 x 2 = 10 *36 x 12 x 10 = 4.320

  39. Individuelle Therapie

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