Therapie Kopf- und Tumorschmerzen

1. Therapie Kopf- und Tumorschmerzen Klinische Pharmakologie Asparouh Iliev

3. Wie entstehen Schmerzen?

5. Verordnungsstärkste Indikationsgruppen 2007 Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes

7. Aspirin Ibuprofen Diclofenac (Voltaren) Naproxen Schwach/mittelstark COX1/COX2 Analgesie Antipyrese Antiphlogismus Rofecoxib (Vioxx) Celecoxib (Celebrex) Etoricoxib (Arcoxia) cox1/COX2 Mittelstark Flupirtin (Katadolon) (GIRK Aktiv.) Nefopam (blockiert NA, 5HT Aufnahme) Paracetamol (cox) (CB1 Rezeptor) Metamizol (COX?) Phenazon Analgesie Analgesie Antipyrese Stark Morphine Codein, Dihydrocodein (Paracodin) Fentanyl (TTS Formen) Tramadol (Tramal) m,d,k Rezeptoren

8. (-) Corticosteroide

9. PGE2 – Vasodilatator TxA2 – Proaggregant PGF2a - Antiabortiv

10. Nebenwirkungen Gastrointestinale Beschwerden – PGE2 Okulte Blutungen Aspirin-Asthma Pro-Abortiv – PGE2/PGF2a Schließen Ductus Botalli Risiko bei Niereninsuffizienz Akute Vergiftung bei Aspirin (>10 g) – aktiviert Atemzentrum Reye Syndrom bei Aspirin Aspirin Ibuprofen Diclofenac Hepatotoxisch (> 6 g/Tag) Nephrotoxisch (interstitielle Nephritis) > 3-4 g/Tag (nach mehreren Jahren) Paracetamol Metamizol Keine Beweis für aplastische Anämie • Regel: Saure NSAID bei Niereninsuffizienz meiden, Paracetamol bei Leberinsuffizienz meiden

11. 1. 25-jährige schwangere (12. Woche) Patientin mit Rückenschmerzen besucht Sie in ihrer Praxis. Welche nicht-opioiden Analgetika würden Sie ihr verschreiben und warum? 2. Dieselbe Patientin besucht Sie wieder gegen Ende der Schwangerschaft mit Grippe-ähnlichen Beschwerden. Welche nicht-opioiden Analgetika würden Sie ihr verschreiben und warum? 3. Die Entbindung ist gut gelaufen und nach 2 Monaten besucht Sie dieselbe Patientin wieder mit Kopfschmerzen. Die Patientin stillt noch. Welche nicht-opioiden Analgetika würden Sie ihr verschreiben und warum? 4. Nach 3 Jahren besucht Sie die Mutter mit ihrem 3-jährigen Kind. Das Kind hat grippale Symptome und hohes Fieber. Welche nicht-opioiden Analgetika würden Sie dem Kind verschreiben und warum?

12. 5. Eine Aspirin Überdosis wird von folgenden Symptomen begleitet: A) Knochenmark Unterdruckung und aplastische Anämie B) Fieber, Hepatische Dysfunktion und Encephalopathie C) Hyperthermie, metabolische Acidose und Koma D) Schnelle, fulminante hepatische Insuffizienz E) Rasche interstitielle Nephritis und Niereninsuffizienz C) Hyperthermie, metabolische Acidose und Koma 6. Ab welcher Dosis? >10 g/Tag Therapie – Bikarbonat Infusion, Flüssigkeitszufuhr, Aktivkohle p.o. 7. Die häufigste Ursache von Tod durch Vergiftung mit Acetaminophen ist: A) Arrhythmie B) Hirnblutung C) Leberinsuffizienz D) Nicht-kardiales Lungenödem E) Atemnot C) Leberinsuffizienz 8. Ab welcher Dosis? >6 g/Tag Therapie – N-acetylcystein p.o., Aktivkohle, Flüssigkeitszufuhr

13. 9. Bei einer 54-jährigen Patientin wurde eine Anfangsform der rheumatoiden Arthritis diagnostiziert. Die Entscheidung ist, sie mit nicht-opioiden Analgetika zu behandeln. Welche Gesundheitselemente sprechen gegen eine Therapie mit Celecoxib? A) Alkoholmissbrauch B) Podagra C) Myokardinfarkt D) Osteoporose E) Ulkus C) Myokardinfarkt • Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft • für den Einsatz von Coxiben • Indikation: Behandlung von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises • Coxibe sind bei allen kardiovaskulären Risikopatienten kontraindiziert • bei Patienten >65 Jahren nur nach strenger Indikationsstellung • zeitlich möglichst eng begrenzen (intermittierend 3 bis max. 6 Monate) • nicht vor oder unmittelbar nach chirurgischen Eingriffen • Alternativen: NSAID + low-dose ASS + Protonen-Pumpen-Inhibitoren • nichtopioid-Analgetika (Paracetamol) • schwach wirkende Opiate

14. Opioide • G-Protein-gekoppelte Rezeptoren • Membranhyperpolarisierung • Endogene Agonisten • Enkephaline (Met- & Leu-) • beta-Endorphin • Dynorphin • Neo-Endorphin Morphine – Leber Glukoronidierung Codein – 10% in der Leber zu Morphin (CYP2D6 Cytochrom C isoform) Dihydrocodein (Paracodin) Fentanyl (TTS Formen) Tramadol (Tramal) Methadon – lange Wirkung Gut aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert Wann: Traumata Lungenödem Herzinfarkt Morphindosierung: 30-60 mg p.o. 10-20 mg s.c., i.m. Akute Nebenwirkungen: Miosis Obstipation Atemdepression Hustendepression Krämpfe Gallenflussstörung Temperaturabfall Bradykardie Euphorie Hypotonie Emesis (früh) und Antiemesis (spät) Chronische Nebenwirkungen Toleranz – ohne Obstipation und Miosis Abhängigkeit

16. Koanalgetika / Adjuvantien Koanalgetika Substanzen, die dieanalgetischeWirkung von Schmerzmittelnunterstützen, selbstabernichtodernurweniganalgetischwirken. - Antidepressiva:affektiveSchmerzdistanzierung, positive EffektebeineuralgiformenSchmerzen z.B. Amitryptilin, Doxepin, Imipramin - Antiepileptika:z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Clonazepam - Glukokortikoide:Antiödematös und antiphlogistisch (Kompressions- und Spannungsschmerzen) - Bisphosphonate:beiKnochenmetastasen/Osteoporose z.B. Clondronat, Ibandronat, Zoledronat Adjuvantien -Laxantien: bei Opioidtherapie - H2-Blocker: bei gleichzeitiger Gabe von NSAID - Neuroleptika: antiemetische Therapie

17. Schmerzursachen bei Tumorpatienten

18. Ein 63-jähriger Mann bekommt Radiotherapie wegen Knochenkrebsmetastasen. Zur Zeit bekommt er gegen die Schmerzen Oxycodon+Acetaminophen p.o., aber die Schmerzen nehmen zu und die Dosiserhöhung hilft ihm nicht mehr. Welche alternative p.o. Behandlung würden Sie empfehlen: • A) Buprenorphin • B) Codein + Aspirin • C) Morphin • D) Fentanyl TTS • E) Pethidin C) Morphin tabl. 2. Mit dem Verlauf der Erkrankung soll der Patient die Dosierung erhöhen. Er wird keine Toleranz gegen das folgenden Symptom entwickeln: A) Obstipation B) Euphoria C) Übelkeit und Erbrechen D) Sedierung E) Harnstau A) Obstipation

19. 3. Fentanyl TTS kann die folgende Nebenwirkung verursachen: A) Husten B) Diarrhöe C) Hypertonie D) Atemdepression E) Relaxation der glatten Muskulatur D) Atemdepression 4. Genetischer Polymorphismus ist der Grund für unterschiedliche Wirkungen von: A) Buprenorphin B) Codein C) Methadone D) Pethidin B) Codein - (CYP2D6 Cytochrom C isoform)

20. 6. Opioidanalgetika sind kontraindiziert oder sollen sehr vorsichtig appliziert werden bei verschiedenen klinischen Zuständen. Morphin ist kontraindiziert bei: A) Suprarenaler Insuffizienz B) Hypothyreoidismus C) Gallenwegs OP D) Gehirnoperationen E) Spät während der Entbindung F) A-E F) A-E

21. 7. Ein Heroin-abhängiger, aufgeregter, unruhiger Patient wird in der Notaufnahme untersucht. Er hat folgende Beschwerden: Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Diarrhöe, Erbrechen. Er atmet schnell und hat Fieber. Der Patient berichtet, er habe die letzte Dosis vor 12 Std. genommen. Der Notarzt merkt auch, dass seine Pupillen erweitert sind. Die wahrscheinlichste Diagnose ist: A) Überdosis Opioide B) Frühe Symptome einer MPTP Vergiftung (Verunreinigungen des Heroins) C) Entzugserscheinungen D) Hepatitis B E) Zusätzlich zu den Opioiden hat der Patient Barbiturate eingenommen C) Entzugserscheinungen 8. Was wäre die beste Therapie für die Entzugserscheinungen? A) Acetaminophen B) Buprenorphin C) Codein D) Diazepam E) Naltrexon B) Buprenorphin

22. BtM-Rezept Das Formular besteht aus einem Deckblatt (Teil II) und zwei Durchschlägen (Teil I und III).  Die Teile I und II werden in der Apotheke vorgelegt.  Teil III verbleibt beim Arzt und muss drei Jahre lang ab Ausstellungsdatum aufbewahrt werden.

23. Wie wird ein Betäubungsmittel-Rezept ausgefüllt? Ein BtM-Rezept muss folgende Angaben enthalten: • Name, Vorname, Geb.Datum und Anschrift des Patienten • Ausstellungsdatum – gültig 7 Tage • eindeutige Arzneimittelbezeichnung • Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm, Milliliter oder Stückzahl der abgeteilten Form (Angabe „1OP“ bzw. „N2“ reicht nicht aus!) • Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesabgabe oder der Vermerk „gemäß schriftlicher Anweisung“, falls der Patient eine schriftliche Anleitung erhalten hat; bei Take-Home-Verschreibungen zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen (i.d.R. max. 7 Tage), • Buchstabe „A“: bei Überschreiten der Höchstverschreibungsmenge innerhalb von 30 TagenBuchstabe „N“: bei Nachreichen einer notfallbedingten Verschreibung – 1 Tag gültigBuchstabe „S“: bei der Verschreibung zur Substitution • Name, Anschrift einschließlich Telefonnummer und Berufsbezeichnung des verschreibenden Arztes • Unterschrift des Arztes (im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk „i.V.“)

24. Migräne

25. Klinik • Heftige, häufig einseitige, pulsierenden Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen • Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%), Lärmempfindlichkeit (50%) • Einseitige Kopfschmerzen können innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln • Dauer – von 4 bis 72 Stunden • Bei Kindern sind die Attacken kürzer und können auch ohne Kopfschmerzen einhergehen • 6-8% aller Männer und 12-14% aller Frauen sind betroffen • Die Ursache • Unklar • Pulsierende Schmerzen – mögliche Rolle eines Spasmus der Karotidarterienäste • 5HT Synapsen Aktivierung in der retikulären Formation im Hirnstamm

26. CGRP Antagonisten - neu • Calcitonin gene related peptide receptor Antagonisten • Gute Wirkung, ähnlich mit den Triptanen • Keine Blutgefäßspasmuseffekte „Alte“ Medikamenten Aspirin – 1 g Ibuprofen – 200-600 mg Naproxen – 500-1000 mg Diclofenac – 50-100 mg Metamizol – 1 g Paracetamol – 1 g ASS+Paracetamol+Koffein (Thomapyrin) Akute Attacke Triptane – 5HT1 b / d-Agonisten Sumatriptan (Imigran) – Tabl., Supp., Nasenspray Zolmitriptan – Tabl., Nasenspray Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan – p.o. Therapie Antiemetika Metoclopramid 20 mg (p.o., rektal) Domperidon 20 mg (p.o) Kontra: Hypertonie, alle Arten von Blutgefäßerkrankungen, Angina Pectoris, Schlaganfall, etc. Metoprolol, Propanolol, Bisoprolol – beta-Hemmer Flunarizin – Kalciumantagonist mit Gehirnwirkung Amitriptylin, Imipramin – trizyklische Antidepr. Naproxen, Aspirin - NSAID Fluoxetin, Sertralin - SRII Pestwurz, Mutterkraut Gabapentin - Antikonvulsiva Prophylaxe

27. S Triptane Sumatriptan (Imigran®), Naratriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan, Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan Wm Selektive Agonisten am 5-HT1B/1D-Rezeptor Do Bsp. Sumatriptan: 50mg p.o.Wiederholung frühestens nach 4 h (1x), max. an 10 Tagen/Monat UAW v.a. durch Vasokonstriktion (Angina pectoris, Parästhesien und Kältegefühl der Extremitäten), Schwindel, Arrhythmien, medikamenteninduzierter Kopfschmerz KI KHK, Schlaganfall, TIA, pAVK, M. Raynaud, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder, schwere Leber- oder Niereninsufffizienz, Ergotamine Ind Schwerer Migräneanfall

28. Vergleich der Triptane Oral Supp. Stärkere Effekte und NW S.c. Nasal

29. Medikamentöse Migräneprophylaxe • Kriterien: • ≥ 3 Attacken/ Monat, die nicht auf eine Therapie ansprechen • Zunahme der Attackenfrequenz • Schmerzmitteleinnahme an > 10 Tagen /Monat • komplizierte Attacken (neurologische Symptomatik) • Vorgehen: • medikamentöse Prophylaxe mind. 2 Monate • langsames Ausschleichen Kinder– die Therapie ist ähnlich mit der Therapie bei Erwachsenen Triptane – die Nasensprayformel ist etwa effizienter bei Kinder - Prophylaxe mit Flunarizine, Amitriptylin, Beta-rezeptor Hemmer

30. Hochblutdruck Depression Kopfschmerzen bei Trauma Meningitis 10. Eine 36-jährige Patientin besucht Sie in der Praxis. Sie hat ab und zu starke, pulsierende Kopfschmerzen, die innerhalb weniger Minuten zunehmen, normalerweise in der Mitte des Tages und sehr oft mit „merkwürdigen“ Lichtblitzen im Sichtfeld beginnen. Manchmal sind die Schmerzen einseitig, manchmal beidseitig. Welche Diagnose, Therapie und Prophylaxe würden Sie empfehlen? 11. Eine 55-jährige Patientin mit Angina Pectoris und Hypertonie besucht Sie mit Beschwerden von zunehmenden Kopfschmerzattacken, die Sie diagnostisch als Migräne bezeichnen. Welche akute und prophylaktische Behandlung würden Sie verschreiben und warum?

31. 12. Ein 35-jähriger Mann besucht Sie in der Nacht in der Notaufnahme mit starken nicht-pulsierenden Augenschmerzen, die einseitig sind. Bei der Untersuchung finden Sie Miosis, Ptosis und Exophthalmus des Auges. Welche Diagnose würden Sie stellen und wie würden Sie behandeln? Cluster Schmerz Symptom von Bernard-Horner (Ptosis, Myosis, Exophthalm) Sumatriptan Ergotamin s.c., p.o. oder supp. - 1,2, D2 und 5HT1-Rezeptoren 3mg pro Attacke und 6mg/Woche nicht innerhalb von 12h nach oder 24h vor Sumatriptan Lithium (Plasmaniveau 0.6-1.2 mM) Sauerstoff Verapamil Prednison 13. Als Hausarzt begleiten Sie einen Patienten mit Glioblastoma multiforme. Er klagt über zunehmende Kopfschmerzen. Welche Therapie ist die beste für ihn? A) Morphin B) Dexamethason C) Naloxon D) Amitriptylin E) Lithium B) Dexamethason 14. Warum würden wir die Kombination Aspirin (125 mg als Antikoagulanz) und Ibuprofen (als Analgetikum) bei Patienten mit Angina pectoris vermeiden?

32. Fall Sie erhalten die folgende konsiliarische Anfrage: Ein 55-jähriger Patient mit metastasiertem Nierenzell-Carzinom leidet unter heftigen Rückenschmerzen. Außerdem ist er stark obstipiert. Bitte um Optimierung der Schmerztherapie ! Aktuelle Medikation: Morphin retard (Capros®) 60mg 1-1-1 Schmerztropf: 500ml Sterofundin + 2,5g Metamizol + 300mg Tramadol über 12h Bei Ihrer Visite finden Sie den Patienten stöhnend im Bett liegen. Er wirkt schmerzgeplagt und gleichzeitig dennoch sediert. Mit verwaschener Sprache erklärt er Ihnen, dass er die Schmerzen kaum noch aushalte (NRS 8-9 in Ruhe). Der letzte Stuhlgang war vor 3 Tagen. Wie lautet Ihre diagnostische Einschätzung? Wie lautet Ihr Therapievorschlag an den Stationsarzt?

33. Therapievorschlag (Beispiel)  Schmerztropf ex. • orale Therapie: Morphin retard 60mg 1-0-1 Metamizol 4x 1g (gleiche Abstände) Levomethadon bis 3x 15 Tropfen als Escapemedikation Dexamethason 8-4-4 mg für 3 Tage, dann ausschleichen auf 4 mg /Tag Macrogol 400 3x 1 Beutel 16mg Dexamethason als Kurzinfusion anschließend :Pamidronat 60mg in 500 ml NaCl(nach einer Woche wiederholen, dann alle 2-4 Wo)