Thiago Amparo Ferreira Julia Magarão Costa Celso Tavares Sodré Cláudia Regina Pimenta Setta

1. Esporotricose conjuntival primária: uma apresentação atípica da doença Thiago Amparo Ferreira Julia MagarãoCosta Celso Tavares Sodré Cláudia Regina Pimenta Setta Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro Ausência de conflito de interesse

2. RELATO DO CASO • Paciente, do sexo feminino, 78 anos, admitida no hospital com quadro de edema, eritema, dor e calor em região periorbitária esquerda com início há 15 dias, tendo evoluído com prurido, lacrimejamento, exsudação amarelada e redução da acuidade visual • Referia contato domiciliar com gato. Negava trauma local, febre ou outros sintomas • Como comorbidades apresentava: psoríase; obesidade; história de tabagismo; hipertensão; diabetes; insuficiência cardíaca leve e doença renal crônica • As Figuras 1 e 2 mostram a paciente no momento da admissão. Notava-se, à esquerda, edema periorbital, com intensa infiltração avermelhada, distribuída por toda conjuntiva bulbar, sem comprometimento da conjuntiva palpebral • Não havia linfonodos palpáveis, nem nódulos na pele local ou à distância

3. Figura 1: Aspecto clínico à admissão. Edema periorbital à esquerda com infiltração de conjuntiva bulbar

4. Figura 2: Aspecto clínico à admissão. Infiltração de conjuntiva bulbar em detalhe

5. RELATO DO CASO • Exames laboratoriais evidenciavam: hiperglicemia (glicose 329 mg/dL); discreta anemia (Hb 12,8 g/dL; Ht 37,8%); Leucócitos 6.300/mm³; Plaquetas 225.000 /mm³ e função renal alterada (Ur 59 mg/dL; Cr 1,5 mg/dL; Na 131 mEq /L; K 4 mEq/L) • A ressonância magnética do crânio (Figura 3) revelou infiltração de partes moles superficiais periorbitárias e de conjuntiva do olho afetado • Aventou-se a hipótese de celulite peri-orbitária tendo sido realizado antibioticoterapia com amoxilina + sulbactam por 7 dias, sem melhora (Figura 4) • Foram então realizadas biópsias de pálpebra e de conjuntiva bulbar sendo enviado material para histopatológico e cultura. Em 4 dias, houve o crescimento do Sporothrixschenckii apenas no material da conjuntiva • Iniciado tratamento por via oral com itraconazol 100 mg ao dia • Após um mês de tratamento foi possível observar melhora importante das lesões (Figuras 5 e 6) • Pouco depois, a paciente faleceu de causa diversa a motivada pela internação – infarto agudo do miocárdio

6. Figura 3: RM de crânio – Infiltração de partes moles de região periorbitária esquerda. Ausência de lesões intraoculares

7. Figura 4: Infiltração em conjuntiva bulbar após 7 dias de amoxicilina + sulbactam. Ausência de resposta ao tratamento

8. Figura 5: Aspecto clínico após 1 mês de itraconazol 100 mg/dia

9. Figura 6: Aspecto clínico após 1 mês de itraconazol 100 mg/dia. Detalhe de melhora em conjuntiva bulbar

10. DISCUSSÃO • Nos escassos casos relatados de esporotricose conjuntival primária, o acometimento da conjuntiva palpebral é a forma mais comum, sendo o acometimento da conjuntiva bulbar um aspecto raro, tendo sido descrito em apenas dois casos na literatura.3,4 • O acometimento da conjuntiva ocular frequentemente ocorre por trauma local, embora alguns poucos casos tenham sido relatados sem antecedentes de trauma.4,5 • Hipóteses sugerem inoculação primária, a partir do simples contato do agente com a mucosa, outras sugerem inalação do fungo e posterior disseminação hematogênica.1,4 • No caso relatado, o acometimento exuberante da conjuntiva, sem outros sinais sistêmicos, sugere transmissão através de inoculação primária do fungo. Além disso, a localização em conjuntiva bulbar, região de difícil acesso à lambedura de animal ou contato com feridas do felino infectado, pode sugerir inoculação do parasita mediada pelas mãos da paciente.

11. DISCUSSÃO • O diagnóstico definitivo da doença é feito com o isolamento do fungo em cultura.1 • Na análise histopatológica poderá ser observado processo piogênico e granulomas. • Em alguns casos, é possível identificar o Sporothrixschenckiino tecido. • Testes sorológicos mais modernos mostraram-se com boa acurácia, embora ainda pouco disponibilizados.1 • O iodeto de potássio é a terapia tradicional para a doença com alto índice de sucesso, mas com efeitos colaterais gastrointestinais frequentes e com possíveis repercussões na função tireoideana.1 • O Itraconazol tem sido usado com boa resposta e baixa incidência de efeitos colaterais, tanto na forma linfocutânea, quanto na extracutânea.1

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Barros MB, de Almeida Paes R, Schubach AO. SporothrixschenckiiandSporotrichosis. ClinMicrobiolRev. 2011; 24: 633-54. • Ribeiro AS, Bisol T, Menezes MS. Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricose. RevBras Oftalmol. 2010; 69 (5):317-2. • Schubach AO, Barros MB, SchubachTM, Francesconi-do-Valle AC, Gutierrez-Galhardo MC, Sued M, et al. Primaryconjunctivalsporotrichosis: two cases from a zoonoticepidemic in Rio de Janeiro, Brazil. Cornea. 2005; 24:491-3. • Kashima T, Honma R, Kishi S, Hirato J. Bulbar conjunctivalsporotrichosispresenting as a salmon-pink tumor. Cornea. 2010; 29:573-6. • Hampton DE, Adesina A, Chodosh J. Conjunctivalsporotrichosis in theabsenceofantecedent trauma. Cornea. 2002 Nov; 21(8):831-3.