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TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO. Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos. O QUE FAZER?. ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO. Responsável por 25% das mortes por trauma;

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TRAUMA TORÁCICO

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Presentation Transcript

  1. TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos

  2. O QUE FAZER?

  3. ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO • Responsável por 25% das mortes por trauma; • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); • 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).

  4. TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA Principais causas  acidentes automobilísticos quedas de altura agressões lesões esportivas

  5. TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA • Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas • Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões laringo-traqueais • Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquica • Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica • Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica • Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico • Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática

  6. TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE • Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; • Mais freqüente que perfurações abdominais; • Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; • A princípio não se deve explorar o ferimento.

  7. AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX • História clínica • ABC do trauma • Priorizar correção de danos que causem morte imediata • Documentar danos menos sérios para correção posterior

  8. HISTÓRIA CLÍNICA • Acidentes automobilísticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada - ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança • Quedas - altura - superfície onde o paciente caiu

  9. EXAME FÍSICO (ABC)

  10. EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA • Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto • Tórax instável • Hemotórax maciço • Tamponamento cardíaco

  11. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); • Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral

  12. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Quadro clínico: dor torácica dispnéia intensa taquicardia hipotensão desvio da traquéia ausência de MV unilateral distensão veias do pescoço  Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MV

  13. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO ERRO

  14. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TRATAMENTO DEFINITIVO TRATAMENTO INICIAL DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço intercostal) DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço intercostal)

  15. PNEUMOTÓRAX ABERTO • Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) • O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) • Ventilação inefetiva  hipóxia

  16. TRATAMENTO INICIAL

  17. TRATAMENTO DEFINITIVO

  18. TÓRAX INSTÁVEL • Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); • Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; • Aumenta incidência com a idade;

  19. FISIOPATOLOGIA

  20. Segmento instável Contusão Pulmonar Respiração Paradoxal Dor Hipóxia

  21. TÓRAX INSTÁVEL

  22. Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg CONDUTA • Observar FR, sat O2, gasometria • Analgesia • Suporte ventilatório • Fisioterapia / broncoscopia • Hidratação cuidadosa

  23. HEMOTÓRAX MACIÇO • Geralmente causado por ferimentos penetrantes; • Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.

  24. SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO HEMOTÓRAX MACIÇO CONDUTA INICIAL DRENO CALIBROSO

  25. HEMOTÓRAX MACIÇO DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + OU DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS

  26. TAMPONAMENTO CARDÍACO • Geralmente por ferimentos penetrantes; • Sinais clínicos  Tríade de Beck(turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; • Tríade de Elkin  ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; • Diferenciar de pneumotórax hipertensivo; • É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB).

  27. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PACIENTES ESTÁVEIS • Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); • Tomografia; • Pericardiocentese (50% falsos negativos); • Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); INSTABILIDADE HEMODINÂMICA • US (FAST)  se positivo  pericardiocentese subxifóidea Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)

  28. TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA • Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); • Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefício desprezível em trauma contuso.

  29. TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO

  30. EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA • Pneumotórax simples • Hemotórax • Contusão pulmonar • Lesões tráqueo-brônquicas • Trauma cardíaco contuso • Ferimento transfixante de mediastino • Ruptura traumática da aorta • Ruptura diafragmática

  31. PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES TRATAMENTO = DRENAGEM

  32. DRENAGEM TORÁCICA

  33. DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO CONTUSÃO PULMONAR • Mortalidade de 22 a 33% • Tratamento de suporte

  34. CONTUSÃO Presente no Rx inicial Não respeita segmento Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal ASPIRAÇÃO Surgimento após horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos Secreção de conteúdo particulado CARACTERÍSTICAS X

  35. LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS • Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.

  36. BRONCOSCOPIA LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por dreno de tórax Diagnóstico Tratamento = CIRURGIA

  37. TRAUMA CARDÍACO CONTUSO • Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; • Sintomas: dor torácica, hipotensão; • Quando suspeitar  trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;

  38. TRAUMA CARDÍACO CONTUSO • Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST  se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade.

  39. TRATAMENTO • Contusão miocárdica  monitorização e controle de arritmias; • Ruptura do miocárdio ou válvulas  se sobreviver  CIRURGIA

  40. FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO • Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; • Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;

  41. FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO • CONDUTA: - Hemopneumotórax  drenagem - Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência PACIENTE ESTÁVEL - Hematoma mediastinal  TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) - Esôfago  endoscopia e Rx contrastado - Traquéia e brônquios  broncoscopia SE POSITIVOS CIRURGIA

  42. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA • Alta mortalidade; • Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; • Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;

  43. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA SINAIS RADIOLÓGICOS • Alargamento do mediastino (> 8 cm) • Borramento do botão aórtico • Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo • Desvio do esôfago ou traquéia para a direita • Obliteração do espaço paraespinhal • Apagamento da janela aorto-pulmonar • Hemotórax maciço (esquerda) • Fratura de primeira costela • Hemotórax extrapleral (apical ou não)

  44. > 8cm ALARGAMENTO MEDIASTINAL

  45. DIAGNÓSTICO • Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) • Tomografia computadorizada

  46. PRÓTESE CONDUTA ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico

  47. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA • Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); • Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; • Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.

  48. DIAGNÓSTICO • Suspeita inicial = Rx tórax • Passar SNG • Rx contrastado • Tomografia • Toracoscopia Tratamento  CIRURGIA (geralmente por laparotomia)

  49. OUTRASLESÕESTORÁCICAS

  50. ASFIXIA TRAUMÁTICA • Trauma contuso severo (esmagamento) • Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina • Tratamento de suporte

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