CASO CLÍNICO : Anemia Falciforme Ana Cláudia de Aquino Dantas Anelise Abrahão Salge Prata

1. CASO CLÍNICO : Anemia Falciforme Ana Cláudia de Aquino Dantas Anelise Abrahão Salge Prata Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai

2. IDENTIFICAÇÃO: • Nome: M.D.C, sexo feminino. • Idade: 2 anos e 5 meses. DN: 19.06.2004. • Mãe: R.V.S. • Pai: J.C.R.C. • End: R.33 A Casa 20 Setor Tradicional – São Sebastião - DF. • Naturalidade / Procedência / Residência: São Sebastião – DF. • Informante: mãe. • DATA: 17/05/2007, às 7:30h.

3. Q.P. : “Dor nas pernas há 4 dias”. • H.D.A. : Criança com Dx prévio de Anemia Falciforme apresentou há 11 dias episódios freqüentes de espirros, rinorréia com secreção amarelada espessa, tosse produtiva predominantemente noturna e febre não-aferida intermitente, com melhora após o uso de 12 gotas de dipirona. Devido à persistência do quadro, procurou serviço médico em cidade de origem há 7 dias, aonde foram prescritos Amoxacilina 4mL VO 8/8h por 7 dias + Prednisolona 4mL VO 3x ao dia. Evoluiu com melhora clínica caracterizada por diminuição da tosse e remissão da febre, rinorréia e espirros. Há 4 dias iniciou-se quadro agudo de dor intensa em regiões dorsal e plantar dos pés e pododáctilos, progredindo para tornozelos, pernas, joelhos e coxas bilateralmente, acompanhada de calor local, sem edema ou eritema locais, com interrupção da deambulação devido algia e limitação das atividades diárias. Diante da sintomatologia, pré-escolar foi internada neste serviço para tratamento.

4. REVISÃO DE SISTEMAS: ▪ Hiporexia, aceitação parcial da dieta. ▪ Prostração, restrita ao leito, recusa-se a apoiar os pés no chão. ▪ Diurese e evacuações preservadas. ▪ Sem sinais ou sintomas sugestivos de envolvimento: renal, hepatobiliar, pulmonar, cardiovascular, neurológico, ocular ou cutâneo-subcutâneo.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: • Dx de AF aos 3 meses de vida; • Internações pregressas: ▪ 1 ano de idade, duração de 3 dias, Dx: crise álgica + desidratação por gastroenterite aguda; ▪ 2 anos, duração de 2 dias, Dx: crise álgica; ▪ 2 anos, duração de 1 dia, Dx: crise álgica; ▪ 2 anos, duração de 1 dia, Dx: crise álgica; ▪ 2 anos, duração de 11 dias, Dx: PNM + seqüestro esplênico; ▪ Amigdalite aos 2 anos de idade, tratada com penicilina benzatina; ▪ Transfusão sanguínea em janeiro de 2007 (Dx: seqüestro esplênico); • Uso crônico e regular (desde os 3 meses de vida) de: Penicilina V oral 2x / dia (atualmente, 3mL 12/12h); Ácido fólico 1 cp 3x/semana. ▪ Nega traumas, alergias ou cirurgias prévias. ▪ Pais sem consangüinidade. ▪ Vacinação completa, incluindo pneumococo e meningococo.

6. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: ▪ Mãe: gestação sem intercorrências, feito pré-natal (6 consultas). Sorologias negativas durante a gestação. ▪ Criança (paciente): nascida de parto vaginal a termo, sem intercorrências, APGAR 5’: 9. Alta médica em 2 dias. P: 2860g ; E: 49 cm ; PC: 33 cm. ▪ Aleitamento materno exclusivo até 5 meses, desmame com 9 meses. ▪ Dieta atual: habitual da casa. ▪ DNPM normal.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES: ▪ Mãe: 33 anos, raça negra, do lar, 1° grau incompleto, saudável, nega tabagismo / etilismo. ▪ Pai: 34 anos, raça negra, vendedor de produtos de limpeza, 1° grau incompleto, saudável, nega tabagismo / etilismo. ▪ Irmã: 1a e 8m, saudável, com traço falcêmico. ▪ Tia materna: AF. ▪ Avó materna: DM tipo II. ANTECEDENTES SOCIAIS: ▪ Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, 4 pessoas, com saneamento básico, 1 cachorro (não-vacinado) em peridomicílio.

8. EXAME FÍSICO: P: 12 Kg E: 94 cm FC: 115 bpm FR: 24 irpm Tax: 36,4 °C. Pré-escolar em REG, hipoativa, restrita ao leito, reativa. Hipocorada (+/4+), hidratada, anictérica, acianótica, eupnéica, afebril. ▪ Orofaringe: sem sinais de infecção. ▪ Cadeias ganglionares: ausência de lifonodomegalia palpável. ▪ ACV: RCR 2T BNF, SS +/6+ em FM. ▪ AR: MVF com roncos de transmissão bilateralmente. ▪ ABD: plano, RHA+, timpânico, flácido, indolor, sem massas palpáveis, fígado palpável a 1 cm do RCD e de consistência habitual, baço palpável a 1 cm do RCE, Giordano negativo. ▪ MMII: ausência de edema em dígitos; ausência de edema periarticular periférico; presença de discreto calor local em joelho direito; ausência de eritema em MMII; ossos sensíveis à palpação bilateralmente, movimentação passiva preservada. ▪ EXT: perfusão <= 2’’.

9. EXAMES COMPLEMENTARES

11. H.D.: ▪ AF ▪ Crises álgicas vasoclusivas: crise óssea + dactilite falcêmica (em pés).

12. Anemia Falciforme

13. Apresentação: Ana Cláudia de Aquino Dantas – interna (ESCS) Anelise Abrahão Salge Prata – interna (ESCS) Coordenadora: Dra. Luciana Sugai.

14. O que é Anemia Falciforme • Doença hematológica hereditária mais comum. • Determina, já nos primeiros anos de vida,manifestações clínicas importantes. • Sério problema de saúde pública no Brasil. • Outras: S Talassemia e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD.

15. O que é Anemia Falciforme Alteração genética da hemoglobina Hemoglobinopatia Estrutural Hg anormal (Hg S) S = ‘sickle: afoiçamento’ Rara foto de um celula falciforme e uma celula vermellha normal. (Dr Bruce R. Cameron)

18. Epidemiologia • HbS originou-se no continente Africano, acompanhando a região do cinturão da malária ( maioria tem o traço falcêmico ) PROTEÇÃO ! *Sua introdução no Brasil ocorreu durante o período da escravidão + miscigenação. *Presente em cerca de 20-30 mil brasileiros. *Nascimento anual de 2500 casos novos!

19. Genética • Hg normal 4 cadeias de globina ( tetrâmero) + radical heme • 97% da Hg duas cadeias alfa duas cadeias beta • 2 genes codificam a formação dessas cadeias Braço curto do cromossoma 11 cadeias não-alfas valina no lugar do ác. Glutâmico, na posição 6 CADEIA BETA S Hb A

20. Logo, HbS duas cadeias alfa duas cadeias beta S

21. Genética • Na maioria dos casos, os pais dos pacientes com AF são portadores assintomáticos ( Traço falcêmico ) dessa alteração genética. Então...

22. Lembrar que... • Na AF os 2 alelos do gene beta são mutantes (betaS) HOMOZIGOTO! • No traço falcêmico apenas um dos alelos é mutante HETEROZIGOTO!

23. Eletroforese

24. ATENÇÃO!!! • Na AF NÃO há Hb A! • Hb F protege contra a polimerização : quanto maior seu valor, menor e menos graves serão as crises! • Os sintomas ocorrem depois dos 6 meses de vida, quando a Hb F é substituída pela HbS Como resultado, temos uma doença marcada por 2 importantes componentes: AGUDOS CRÔNICOS (crise aguda) (disfunção org) EXTRAVASC INTRAVASC (morre no baço) (pequena) Fenômenos vaso-oclusivos Hemólise

25. Patogenia • Genética; • Polimerização da HbS; • Fenômenos vasoclusivos; • Hemólise.

26. Ativação de plaquetas, leucócitos e sistema de coagulação Liberação de mediadores Inflamação aguda Fenômenos Vasoclusivos ↓ negatividade da membrana Aproximação e interação entre as Hm Desidratação eritrocitária aguda ↑ adesividade eritrocitária Liberação do fVW Estímulos auto-oxidativos ↑ estresse oxidativo Liberação de pigmentos férricos que se ligam à membrana eritrocitária Formação de radicais livres Desnaturação da HbS

27. Hm, leucócitos e plaquetas aderidas ao endotélio Fenômenos Vasoclusivos Lentificação do fluxo sanguíneo na microvasculatura Afoiçamento das Hm Oclusão da microvasculatura FENÔMENOS VASOCLUSIVOS

28. Fenômenos Vasoclusivos HpS Oxigênio diminuído pH baixo Temperatura aumentada Desoxi-HbS Polimerização Microcirculação Desidratação celular Viscosidade ↑ Deformabilidade ↓ Vasoclusão Hemólise Infarto / Necrose Disfunção de órgãos nobres Crises dolorosas Icterícia + Anemia

29. Principais Crises Vasoclusivas • Síndrome Mão-Pé; • Crise Óssea; • Crise Abdominal; • Crise Hepática; • Síndrome Torácica Aguda; • Priapismo.

30. Possíveis fatores desencadeantes das crises vasoclusivas

31. Dactilite Falcêmica Dor intensa + Edema de dígitos • É a primeira manifestação de dor na maioria das crianças (“Síndrome mão-pé”). • Início abrupto, duração: 1-2 semanas, eventualmente febre e leucocitose; • Outras manifestações músculo-esqueléticas podem ser simétricas ou não, ou mesmo migratórias com eventual presença de aumento de volume, febre, eritema e calor local; • Diagnósticos Diferenciais: osteomielite, artrite séptica, sinovite e febre reumática. Isquemia aguda dos ossos da mão e do pé

33. Crise Óssea • Osso sensível à palpação, porém geralmente sem edema, calor ou rubor; • Radiografia normal durante a dor; • Diagnósticos Diferenciais: FR, Artrite séptica. Dor de grande intensidade Isquemia aguda ou infarto da medula óssea Inflamação óssea Edema periarticular de grandes articulações periféricas

34. Crise Abdominal Isquemia + microinfartos do território mesentérico Dor abdominal difusa de início súbito + distensão + sinais de irritação peritoneal + peristalse presente • Diagnóstico Diferencial: Abdome Agudo Cirúrgico, infeccioso ou processos ginecológicos; em crianças, as pneumonias, principalmente as de base, podem cursar com dor abdominal.

35. Crise Hepática Dor súbita em QSD + hepatomegalia + ↑ transaminases + ↑ Bi (icterícia) • Diagnóstico Diferencial: Coledocolitíase por cálculos de bilirrubinato de cálcio. Obstrução dos sinusóides hepáticos Hepatite Isquêmica Aguda

36. Síndrome Torácica Aguda S. pneumoniae Infecção pulmonar na criança e Infarto pulmonar no adulto STA Embolia gordurosa Infarto ósseo Tromboembolismo pulmonar Infarto costal • Quadro súbito de taquidispnéia, dor torácica, febre alta, leucocitose e infiltrado pulmonar.

37. Priapismo • Priapismo: ereção prolongada e bastante dolorosa; • Priaspismo puberal: 5-13 anos; pós-puberal: 21-29 anos; • Episódios recorrentes auto-limitados (~3h); • Ereção fisiológica durante o sono REM; • Se não tratado → impotência! Obstrução dos sinusóides do corpo cavernoso por Hm em foice Priapismo

38. Outras Manifestações Clínicas • Crises Vasoclusivas: • AVE • Disfunção Esplênica: predisposição a infecções principalmente por pneumococo, e também H. influenzae tipo B e Salmonella sp.

39. Manifestações Clínicas • Anemia hemolítica e Crises anêmicas: • Disfunção orgânica crônica:

40. Diagnóstico • Laboratório Inespecífico:

41. Diagnóstico • Teste do afoiçamento: • Eletroforese de Hemoglobina:

43. Da crise álgica: Reduzir o medo e a ansiedade - suporte psicológico Retirar a causa desencadeante Tratar prontamente a dor Estimular a ingestão oral de líquidos Repouso relativo Evitar mudanças bruscas de temperatura Aquecimento das articulações acometidas Hidratação parenteral se a dor for moderada a severa. Fazer 3 a 5 litros por dia em adultos e 1,5 vezes as necessidades hídricas diárias em crianças Reavaliação periódica Em alguns casos podem estar indicados o uso de narcóticos Se a dor não conseguir ser controlada com analgesia, utilizar anti-inflamatório como: Diclofenaco oral na dose de 1mg/kg/dose 8/8 hs Tratamento

44. Tratamento

45. Tratamento • Da dor torácica aguda: • 1: Solicitar os exames • 2: Todos os pacientes com evidência de patologia pulmonar aguda devem ser internados. Deve ser instituída a hidratação parenteral nas necessidades hídricas diárias sem descontar a VO. Não hiperhidratar. • 3: Oxigênio deve ser administrado se o paciente tiver hipóxia ( PaO2 < 80 mm Hg ) demonstrada pela gasometria arterial. • 4: Antibiótico EV - droga de escolha → Ceftriaxone com Oxacilina ou Cefuroxima devem ser iniciados imediatamente. A Eritromicina deve ser associada se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae.

46. Tratamento • Da dor torácica aguda: • 5 : Toracocentese está indicada se houver derrame pleural ao Raio X, contribuindo para o desconforto respiratório. • 6 : A gasometria arterial deve ser controlada. • 7 : A exsangüíneo transfusão parcial está indicada nas seguintes condições: - PaO2< 70 mm Hg - Queda de 25 % do nível basal de PaO2 do paciente - Insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência cardíaca direita aguda - Pneumonia rapidamente progressiva - Acentuada dispnéia com taquipnéia

47. Tratamento • Da Febre: • 1: Todos os pacientes com menos de 3 anos de idade e com temperatura superior a 38,3ºC devem ser admitidos ao hospital. Todos os pacientes não hospitalizados deverão ser cuidadosamente seguidos diariamente. • 2: Se a meningite não for suspeita ou foi descartada, iniciar antibioticoterapia para cobrir S. pneumoniae e H. influenzae como Cefuroxima 60mg/kg/dia. Iniciar o antibiótico já na sala de emergência. • 3: Se foi confirmada ou existe suspeita forte de osteomielite fazer esquema de cobertura para Stafilococcus aureus e Salmonella sp. com Oxacilina e Cefalosporina de 3a. geração (Ceftriaxone ).

48. Tratamento • Da Febre: • 4: Se na avaliação da febre não for detectada nenhuma etiologia, os antibióticos são mantidos por 72 horas com as hemoculturas negativas. • 5: Os pacientes poderão receber alta após 72 horas com antibiótico oral se afebris, sem toxemia e com nível de Hb segura. Durante a hospitalização realizar hemograma com contagem de reticulócitos no mínimo a cada 2 dias. • 6: Todos os pacientes deverão ser revistos dentro de 1 semana após a alta. • 7: Os pacientes esplenectomizados devem ser tratados de acordo com este protocolo independente de sua idade e estado vacinal.

49. Imunização • Asplenia funcional ↓na capacidade de combater infecções ( máxima +/- com5 anos). • Instalar programa de imunização ANTES!!! 1- Vacina contra Haemophilus influenzae - 3 doses com intervalos mínimos de 2 meses com 1 reforço aos 15 meses. Para as crianças com mais de 15 meses fazer somente uma dose. 2 - Vacina contra a Hepatite B (recombinante ) - 3 doses sendo as 2 primeiras com intervalo mínimo de 1 mês e a terceira 6 meses após a primeira. 3 - Vacina contra o Streptpcoccus pneumoniae - 1 dose após 2 anos de idade com um reforço 5 anos após a primeira dose.

50. Imunização • 4 - Profilaxia com Penicilina Benzatina ou V oral dos 4 meses até 5 anos de idade conforme o seguinte esquema: - Penicilina V oral: • 4 meses - 2 anos → 125mg 2 x/dia • 2 - 5 anos → 250 mg 2x/dia ( resultados controversos...) - Penicilina Benzatina: • 4 meses - 2 anos → 300.000 UI 28/28 dias • 2 - 5 anos → 600.000 UI 28/28 dias ( resultados controversos...)