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Dx y metas de control en D iabetes Mellitus ADA 2014. Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión ( Clinical Hypertension , ASH specialist ). Escala de evidencia para recomendaciones de la ADA.
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Dx y metas de control en Diabetes Mellitus ADA 2014 Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión (ClinicalHypertension, ASH specialist)
Escala de evidencia para recomendaciones de la ADA • Clara evidencia de estudios bien conducidos, randomizados, controlados, generalizables y con poder adecuado. • Evidencia en estudios de cohortes bien conducidos. • Evidencia proveniente de estudios no controlados o pobremente controlados • E) Consenso de Expertos o Experiencia Clínica
Dificultades en la clasificación de DM Ocasionalmente pacientes con DM 2 pueden presentar cetoacidosis. De la misma manera niños con DM 1 tipicamentese presentan con síntomas cardinales de poliuria/polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabética (CAD) Puede haber dificultades para diagnóstico en niños, adolescentes y adultos El diagnóstico verdadero llega a ser más obvio con el tiempo.
Diagnóstico de Diabetes • Glucemia en ayunas • Glucemia 2 horas post carga • HbA1c ≥ 6.5% (ADA 2010)
Ventajas de la A1c • No requiere ayuno • Buena correspondencia con GPA y PTOG • Menos perturbaciones día a día durante períodos de stress y enfermedad Desventajas de la A1c • Costo mayor • Correspondencia incompleta con con promedios de glucosa en ciertos individuos • Variaciones étnicas, anemias (↑), hemoglobinopatías (↑), embarazo (↑), transfusiones, hemorragias (↓), tto con Fe, vit B 12 (↓)→ preferir valores glucémicos
Crieterios para el diagnóstico de DM A1c ≥ 6.5%* o GPA ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8 horas)* o PTGO ≥ 200 md/dl 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua* o Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica + una glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl . --------------------------------------------------------- * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debería ser confirmado por repetición
Prediabetes • GPA : 100-125 mg/dl o • PTOG 2 h post carga: 140-199 mg/dl o A1c 5.7-6.4%
En quienes buscar DM Examinando en pacientes asintomáticos Recomendaciones: • Buscar diabetes y prediabetes en personas asintomáticas en adultos de cualquier edad en sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y quienes tienen uno o más factores adicionales de riesgo para diabetes (tabla 4) . En aquellos sin factores de riesgo la búsqueda debe comenzar a los 45 años. B • Si los exámenes son normales, repetir al menos a intervalos de 3 años es razonable E. • Para búsqueda de diabetes o prediabetes, A1c, GPA o PTOG 2 h post carga son apropiados B • En aquellos identificados con prediabetes, identificar y si es apropiado, tratar otros factores de riesgo CV. B
En quienes buscar DM Table 4—Criterios paraexaminar diabetes en adultosasintomáticos 1.Adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*) y factores de riesgoadicional: • inactividad física • familiares en primer grado con diabetes • Etnia o raza de alto riesgo: Africano Americano,Latino,Nativo Americano ,AsiaticoAmericano, habitantes deIslas del pacífico • mujeres con neonatos de 9 lb o quetuvieron diabetes gestacional • hipertensión (140/90 mmHg o en terapia para hipertensión) • HDL < 35 mg/dl (y/o TG de 250 mg/dl • mujeres con SOP • A1C 5.7%, ITG, o GAA en exámenesprevios • Condicionesasociadas con IR comoobesidad y acantosisnigricans • historia de ECV 2. En ausencia de los criterios de arriba, la búsqueda de diabetes deberíacomenzar a la edad de 45 años 3. Si los resultados son normales , el examendeberíarepetirse al menos a intervalos de 3 años, con siderandofrecuencia mayor según el resultadoinicial del estado de riesgo ( porej, si hay prediabetes, revisarcadaaño) * El riesgo de IMC puede ser másbajo en algunosgruposétinicos
Examinando para encontrar DM2 en niños asintomáticos Table 5—Criterios paraexaminar diabetes tipo 2 en niñosasintomáticos 1.Sobrepeso (IMC > percentil 85 poredad y sexo, peso portalla > percentil 85, o peso > 120% del ideal para la edad. Másuno de los siguientesfactores: • familiares en primero o segundo grado con diabetes tipo 2 • Etnia o raza de alto riesgo: Nativo Americano, Africano, Americano, Latino, Asiático Americano o de las Islas del pacífico. • Signos de IR o condiciones asociadas ( acantosis nígricans, hipertensión, dislipidemia, Síndrome de ovarios poliquísticos , o peso bajo para la edad gestacional) • Historiamaterna de diabetes o diabetes mellitus gestacional durante la gestación del niño. Edad de iniciación: 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertadocurre a menoredad. Frecuencia: Cada 3 años
Monitoreo de glucosa MONITOREO DE GLUCOSA RECOMENDACIONES •Pacientes en múltiples dosis de insulina o bomba, deberían tener AMGS al menos antes de comidas y meriendas ocasionalmente después de las comidas y meriendas, ocasionalmente postprandialmente, al tiempo de dormirse,, antes de ejercicio, cuando ellos sospechen baja de azúcar y de su corrección hasta normoglucemia , y antes de tareas críticas tales como conducir (B). ▪ Como parte de un programa educativo, para decisiones y/o automanejo en aquellos pacientes con aplicación menos frecuentes de insulina o tratamiento sin insulina (E) • Pacientes con AMGS deben tener instrucción y evaluación de su saprendizaje y resultados como también de la destreza para ajustar su terapia(E) •Monitoreo contínuo de glucosa (MCG) combinado con regímenes intensivos de insulina, pueden ser útiles para bajar A1c en adultos seleccionados ( edad≥ 25 año)s con DM 1. (A) •Aunque la evidencia para bajar A1c es menos fuerte en niños, quinceañeros y adultos jóvenes, MCG puede ser de ayuda en estos grupos. El éxito correlaciona con adherencia al uso del aparato ( C ) •MCG puede ser una herramienta complementaria a AMGS en aquellos con hipoglucemia sin alertamiento y / o frecuentes episodios hipoglucémicos ( E)
Monitoreo de A1c • En pacientes estables, logrando metas: Al menos 2 veces al año en pacientes quienes se encuentren en metas de control ( y quienes tienen control glucémico estable. (E). • Cada 3 meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o no se encuentren en metas de control: trimestralmente ( E). • Usar la A1c al momento en que el paciente es atendido brinda la oportunidad para cambios en el tratamiento más oportunos (E).
Correlación de A1c con promedio de glucemia Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6
Metformina en prediabetes: Para quienes? • Individuos de muy alto riesgo ( ej: historia de DMG, muy obesos y/o en aquellos con hiperglucemia más severa o progresiva. • Personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo CV como obesidad, hipertensión y dislipidemia, y tienen riesgo mayor de eventos CV. Mientras las metas de tratamiento son iguales que las de otros pacientes sin diabetes, vigilancia mayor debe ser garantizada para identificar y tratar estos otros factores de riesgo ( ej: fumar)
Metas glucémicas en adultos • Una meta razonable de A1c para muchos adultos sin embarazo es 7% (B) • Pacientes con corta duración de diabetes, larga expectativa de vida y enfermedad cardiovascular no significativa , pueden tener metas de ˂ 6.5% (B). • Metas menos exigentes de A1c tales como ˂ 8% pueden ser apropiadas para pacientes con una historia de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades en extenso y aquellos con diabetes de larga data en quienes la meta general es dificil de lograr a pesar de automanejo de la diabetes con educación, monitoreo apropiado de glucosa y dosis efectivas de agentes reductores de la glucemia incluyendo insulina (C).
Elementos de decisión para establecer metas de control glucémico
Metas para gestantes Diabetes MellitusGestacional DM 1 o 2 pre-existentes y embarazo ● pre-comidas, tiempo de acostarse, y glucosadurante la noche: 60–99 mg/dl ● glucosa post prandial pico: 100 –129 mg/dl ● A1C 6.0 • Preprandial: ≤ 95 mg/dl • 1 hora post prandial: ≤ 140 mg/dl • 2 horas post prandial: ≤ 120 mg/dl
Cirugía bariátrica ▶En adultos con IMC ≥ 35 kg/m2 y DM 2 si ésta o asociada a comorbilidades resulta dificil de controlar con cambios en estilo de vida o terapia farmacológica. ▶ Se requieren cambios en estilo de vida y soporte y monitoreo médicos. La evidenica para casos entre 30-35 kg/m2 de IMC es insuficiente
Hiperglucemia e hipoglucemia dentro del hospital. Definiciones • Hiperglucemia: > 140 mg/dl • Valores > 6.5% de A1c sugieren, en pacientes sin diagnóstico, que la diabetes existía antes de la hospitalización • Hipoglucemia: Cualquier valor de glucosa < 70 mg/dl • Hipoglucemia severa: < 40 mg/dl • El nivel de alteraciones cognitivas comienza en ̴ 50 mg /dl en individuos normales.
Cuidado de Diabetes en el Hospital´. Pacientes críticos • Basados en el peso de la evidencia disponible, en la mayoría de las UCI la infusión de insulina debería usarse para control de hiperglucemia sobre un valor de 180 mg/dl . Una vez la insulina IV es iniciada el nivel de glucosa debe ser mantenido entre 140 y 180 mg/dl • Podría haber beneficios a valores más bajos que los de este rango. Aunque falta evidencia sólida, valores más bajos de metas podrían ser apropiados en algunos pacientes. • Un pequeño estudio sugirió que pacientes en UCI tratados con metas de 120-140 mg/dl tuvieron balance nitrogenado menos negativo que aquellos tratados con metas más elevadas. Sin embargo, metas < 110 mg/dl, no están recomendadas. Protocolos para infusión de insulina han demostrado seguridad y eficacia, bajas ratas de hipoglucemia y son altamente recomendables.
UCI: Comenzar no sobrepasando umbral de 180 mg/dl Una vez se ha comenzado insulina, el nivel de glucosa debería mantenerse entre 140 y 180 mg/dl Objetivos más bajos de glucosa ( 110-140 mg/dl) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados Objetivos menores de 110 mg/dl o mayores de 180 mg/dl no se recomiendan
Cuidado de Diabetes en el Hospital. Pacientes hospitalizados fuera de UCI • Basados en la experiencia y juicio clínico . No hay clara evidencia para metas de glucemia. • Si están tratados con insulina: Meta antes de comidas: <140 mg/dl y al azar: <180 mg/dl. • Reconsiderar regimen de insulina si la glucemia cae por debajo de 100 mg/dl. • Modificar el regimen si < 70 mg/dl a menos que el evento pueda ser explicado por otros factores ( tales como saltarse una comida).
Plan de alimentación- Prevención de DM ◉ a) Un alto consumo de grasas (incluso superior al 40% de la energía total), pero principalmente en forma de aceite de oliva (más del 20% de la energía total), tanto para cocinar como para aderezar los platos. ◉ b) Un elevado consumo de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos. ◉ c) Un consumo moderado-alto de pescado. ◉ d) Un consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo), y productos lácteos, principalmente en forma de yogurt o queso fresco. ◉ e) Un bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne. ◉ f) Un consumo moderado de vino con las comidas
Macronutrientes en DM • La mezcla de carbohidratos, proteinas y grasas debe ajustarse a las metas metabólicas y preferencias individuales de las personas con diabetes ( C ). •El monitoreso de carbohidratos, ya sea por conteo, preferencias o estimación basada en la experiencia se mantienen como una estrategia clave para lograr el control glucémico (B). • La ingesta de grasas saturadas debería ser ˂ 7% de las calorías totales (B). • La reducción de grasas trans baja el colesterol LDL y aumenta el HDL (A), por consiguiente, la ingesta de grasas trans debe minimizarse ( E ).
Ejercicio Evaluación previa • El ejericicio en DM1 puede empeorar la cetosis. •Adición de carbohidratos si la glucemia previa al ejercicio es ˂ 100 mg/dl. • En RD Proliferativa o no proliferativa severa evitar aeróbicos intensos o ejercicios contra resistencia. • Evaluar los pies en presencia de PND. • Evaluación CV en presencia de NAC. • Adultos con DM deberían hacer por lo menos 150 min/ semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima, distribuida al menos en 3 veces por semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (A) • Si no hay contraindicación, ejercicios contra resistencia al menos 2 veces/ semana (A)
Metas lipídicas • cLDL ˂ 100 mg/dl •cHDL ˃ 40 mg/dl en hombres y ˃ 50 mg/dl en mujeres • TG ˂ 150 mg/dl
Agentes antiplaquetarios •75-162 mg/día de ASA como una estrategia de prevención primaria en DM 1 y 2 con riesgo CV aumentado (˃ 10% a 10 años). No así con riesgo CV ˂ 5%. Con riesgo entre 5-10%, se requiere juicio clínico. •75-162 mg/día como una estrategia de prevención secundaria en aquellos con diabetes e historia de enfermedad CV (A). •ASA y clopidogrel combinados son razonables por 1 año después de un SCA (B) recomendable por 1 año después de un síndrome coronario agudo.
Dejar de fumar • Aconseje a todos los pacientes que no fumen o usen productos del tabaco ( A) • Incluya consejería para parar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. (B)
