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Le bon usage des antibiotiques

Le bon usage des antibiotiques. Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes. Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux

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Le bon usage des antibiotiques

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Presentation Transcript

  1. Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes

  2. Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût Bonnes pratiques d’antibiothérapie Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités

  3. Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût Bonnes pratiques d’antibiothérapie Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités

  4. Université du Temps Libre, Pontivy

  5. Université du Temps Libre, Pontivy

  6. Les résistances bactériennesune évolution permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toute prescription d’ATB joue un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur: les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

  7. Nouveautés en antibiothérapie Shlaes et al., CMI, 2004

  8. Nouveaux antibiotiques • Recherche et développement • - ≥ 10 ans, > 1 milliard US$ • - Traitements courts, longévité ‘risquée’ • - ≈ 6/506 molécules en phase • II et III sont des ATB • 67 cancerologie • 33 inflammation et douleur • 34 maladies métaboliques (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont ‘minces’

  9. Requiem pour les antibiotiques Il faut sauver les antibiotiques Dr Margaret Chan (OMS, 2012) La médecine moderne menacée dans son ensemble (oncologie, greffes, prothèses, etc.)

  10. I- État des lieux de la résistance 1- Mécanismes de la résistance 2- Mondialisation 3- Inégalités géographiques 4- Evolution vers la multirésistance 5- Apparition de BMR communautaires 11

  11. 1- Mécanismes de la résistance • Résistances naturelles • Propriété intrinsèque de la bactérie • Résistances acquises • modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9 • acquisition de matériel génétique • transmissible à la descendance +/- entourage • sélection de bactéries résistantes • résistances sur lesquelles on peut agir

  12. 1- Mécanismes de la résistance : Efflux Inactivation enzymatique Défaut de pénétration Modification de la cible

  13. Resistant Bacteria Mutations XX Resistance Gene Transfer New Resistant Bacteria 1- Mécanismes de la résistance: acquisition de matériel Susceptible Bacteria

  14. Souche résistante rare Exposition aux antibiotiques Souche résistante dominante x x x x x x x x x x x x 1- Mécanismes de la résistance: Sélection des bactéries résistantes Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes

  15. 2- Mondialisation de la résistance : disséminationBéta-lactamase à spectreélargi (BLSE, CTX-Ms) 2001-2002 Sporadique Endémie

  16. 2- Mondialisation de la résistance : dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ? Endémie Sporadique

  17. 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

  18. 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex K. pneumoniae et C3G EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

  19. 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

  20. 4- Emergence de BMR communautaires Hier BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries

  21. 4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’hui BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d’infections communautaires 22

  22. 5- Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été 2010 Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010

  23. NDM: New Delhi Metallo-carbapénémases EUROPE Canada South-Korea China USA Israel Pakistan Japan Bangladesh Iraq Morocco Algeria Taiwan Egypt Hong Kong Oman India Singapore Cameroon Kenya Mauritius Australia South Africa STAR SIZE 1-5 cases 6-50 cases >50 cases

  24. Canada South Korea China USA Israel Pakistan Japan Bangladesh Iraq Morocco Switzerland Algeria Taiwan Egypt Hong Kong Oman India Spain Singapore Cameroon Kenya Mauritius Australia South Africa STAR SIZE 1-5 cases 6-50 cases >50 cases NDM Ireland

  25. March 21, 2012

  26. Sarkozy et al., France 2010

  27. II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions trop fréquentes 2- souvent non justifiées 3- parfois inadaptées (spectre trop large)

  28. Les effets collatéraux des antibiotiques La France, championne d’Europe Goossens et al., Lancet, 2005

  29. 2- Des prescriptions souvent non justifiéesDans plus de 40% des cas, les antibiotiques sont prescrits pour une maladie virale ou une angine Source : IMS HEALTH

  30. Université du Temps Libre, Pontivy

  31. Réduction de la consommation d’antibiotiques en France Succès de la campagne ‘Les antibiotiques, c’est pas automatique’ Source assurance maladie, rapport 2007 Université du Temps Libre, Pontivy

  32. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en France

  33. Université du Temps Libre, Pontivy Source onerba, rapport 2008

  34. 3- Des prescriptions souvent inadaptées

  35. III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif 38

  36. 1- Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte In Prescott et al 2000

  37. 2- Risque écologique collectif :ex de S. pneumoniae Pneumocoque résistant à la pénicilline (%) Consommation des pénicillines en ville en 2000 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

  38. 2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQ 41 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

  39. 2- Risque écologique collectif :ex de E. coli résistant aux FQ chez les patients neutropéniques EORTC trials 1983-93 1983-85 1986-90 1991-93 _____________________________________________________ FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 % Resistant E. coli 0 0 28 % (Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)

  40. IV- Pourquoi agir aujourd’hui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à l’échelon national 2- à l’hôpital 3- en ville 43

  41. 1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national… • Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R - 16,5 % en 1992 - 8,6 % en 1996 • Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni - 19 % en 1993 - 14 % en 1998

  42. 2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital … Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 160 140 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 0 0 Avant Après 45 (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

  43. 3- Pourquoi agir aujourd’hui ? en ville… • Le taux de résistance de S. pneumoniae • à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% • Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain 46 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

  44. V- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Suivis des volumes consommés (dose définie journalière = DDJ) 2- Analyse qualitative (classes, indications, durées, etc.) 47

  45. 2- Analyse qualitative : comparaison résistance consommation(d’après D. Monnet) médiane Transmission croisée ? Contrôler l’usage des ATB Adapter les posologies Contrôler l’usage des ATB médiane Améliorer la détection de la bactérie résistante Bactérie résistante absente Satisfaisant

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