Professeur Cheikh Tidiane CISSE, UCAD Docteur Ndeye Fatou NGOM FAYE, DLSI

1. Prise en charge clinique et biologique de la femme enceinte séropositive pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum Professeur Cheikh Tidiane CISSE, UCAD Docteur Ndeye Fatou NGOM FAYE, DLSI Formation des formateurs en PTME, 29 Juin 2010 - Salle Paul Corréa

2. Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

3. Objectif de la présentation -Mise à jour des connaissances relatives à la prise en charge de la femme enceinte Séropositive -Adaptation et harmonisation du message à diffuser lors des prochaines formations PTME Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

4. Rappel des buts de la PTME Réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant Population cible: grossesses attendues (420 000) X prévalence (0,8%)= 3360 gestantes Objectif accessible si leadership efficace (connaissances, organisation, initiative, délégation) Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

5. Objectifs visés par les formateurs 1-Décrire et mettre en œuvre les différentes étapes lors du suivi de la grossesse 2-Énoncer et appliquer les protocoles de prise en charge de la femme enceinteséropositive 3-Planifier et conduire l’accouchement de la femme enceinte séropositive En tenant compte des nouvelles directives de la DLSI

6. Justification nouvelles recommandations Lignes directrices de l’OMS relatives au TAR (2009) de l’adulte et de l’adolescent visent à optimiser les soins et la survie du patient grâce à la mise en œuvre d’interventions simples, standardisées et efficaces à grande échelle, notamment dans situations avec des ressources limitées Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

7. Objectif 1: suivi de la grossesse Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

8. Un problème identifié est à moitié résolu: Dépistage +++ -Bonne intégration avec autres services SR -Dépistage le plus tôt possible -Dépistage à l’initiative du prestataire -Dépistage à tout moment que le premier contact ait lieu pendant la grossesse, au moment du travail ou dans le post partum Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

9. Consultations prénatales: évaluation -Nombre 4 ou plus au besoin -Qualité (démarche clinique, examens complémentaires obligatoires pendant la grossesse sans oublier échographie datation) Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

10. Consultations prénatales: évaluation -Recherche infections et affections opportunistes -Classification selon stadification OMS -Doser taux CD4 et charge virale -Référence si nécessaire vers un service spécialisé dans prise en charge VIH (réseau régional et national) Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

11. Consultations prénatales: prise en charge -Impliquer très tôt le pédiatre ou tout autre personnel compétent pour planifier déjà la prise en charge pédiatrique -Mettre à contribution le travailleur social -Faire un bilan pré-thérapeutique ou évaluer efficacité traitement antérieur Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

12. Consultations prénatales: prise en charge -Assurer disponibilité ARV -Tenir compte toxicité et tératogénicité ARV utilisés -Ne pas oublier SP (3ème dose ++) Prise en charge collégiale et bien planifiée Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

13. Objectif 2: mise en œuvre des protocoles Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

14. Points saillants nouvelles directives 1- Commencer le traitement à un seuil de CD4 plus élevé, à savoir 350 cell/mm3 Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

15. Points saillants nouvelles directives 2-Donner pour une période plus longue une prophylaxie antirétroviraleaux femmes enceintes séropositives à partir de 14 SA pour réduire davantage le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant. Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

16. Points saillants nouvelles directives 3-fournir des ARV à la mère et à l’enfant après l’accouchement pour réduire le risque de transmission du VIH au cours de l’allaitement maternel (allaitement protégé) Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

17. Indications thérapeutiques ARV

18. Nouveaux défis à prendre en compte -Exposition plus longue aux ARV -Risque discontinuité observance traitement -Majoration risque effets secondaires -Allaitement maternel protégé Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

19. Préparation et accompagnement thérapeutique -Information et sensibilisation? -Education thérapeutique ? -Aide à l’observance? Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

20. Information et sensibilisation - Recherche consentement éclairé - Respect des rendez-vous - Justification choix thérapeutiques -Risque d’échec et de développement ultérieur d’une résistance aux ARV si discontinuité thérapeutique Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

21. Préparation et accompagnement thérapeutique -Information et sensibilisation? -Education thérapeutique ? -Aide à l’observance? Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

22. Education thérapeutique - Respect posologie et heure d’absorption - Reconnaissance précoce des effets secondaires et des complications liées au traitement -Nécessité démarrer précocement traitement ARV nv-né Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

23. Préparation et accompagnement thérapeutique -Information et sensibilisation? -Education thérapeutique ? -Aide à l’observance? Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

24. Aide à l’observance - Approvisionnement suffisant en ARV - Gestion optimale de la mobilité des prestataires et des patientes Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

25. Différentes situations cliniques rencontrées en PTME?

26. Situations cliniques 1. Femme ayant besoin de traitement pour elle-même 2. Femme ayant besoin de prophylaxie 3. Femme dépistée pendant le travail 4. Femme vue pendant l’allaitement 5. Femme déjà sous ARV avant la grossesse 6. Femme antérieurement exposée aux ARV Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

27. 1.Femme ayant besoin de traitement pour elle-même Stade OMS 3 ou 4 ou taux de CD4 ≤ 350/mm3 -VIH 1: AZT 300 mg + 3TC 150 mg (deux fois par jour) + EFV 600 mg le soir Ou AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg deux fois par jour -VIH 2 ou VIH 1 + 2 : AZT 300mg + 3TC 150 mg + LPV/r (400mg/100mg) deux fois par jour • En cas d’anémie prescrire TDF 200 mg par jour Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

28. 2. Femme ayant besoin de prophylaxie Stade OMS 1 ou 2 ou bien taux de CD4 > 350/mm3 -VIH 1: AZT 300 mg (2 fois par jour)+ 3TC 150 mg ( 2 fois/j) + EFV 600mg (le soir) -VIH1+2 ou VIH 2 : AZT 300 mg +3TC 150 mg + LPV/r (400mg/100mg) deux fois par jour à partir de 14 SA Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

29. 3. Femme dépistée pendant le travail -HIV 1: Dose de charge: AZT (600mg )puis démarrer la trithérapie entre 12 et 24 heures post partum: puis AZT( 300mgx2 ) + 3TC (150mgx2) + EFV (600 mg le soir) -HIV 2 ou HIV (1+2): Dose de charge AZT (600mg) puis AZT 300 mg +3TC 150 mg +LPV/r (400mg/100mg) deux fois par jour Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

30. 3. Femme dépistée pendant le travail -Continuer trithérapie jusqu’à fin allaitement (12 mois) puis faire l’évaluation clinique et biologique à M1 -Chez les femmes non éligibles au TAR pour elles- mêmes, ARV sont arrêtés 1semaine après fin allaitement maternel. Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

31. 4. Femme dépistée pendant l’allaitement: -Prophylaxie Idem que femme dépistée pendant le travail (pas de dose de charge) -Discuter de la possibilité de recourir à l’allaitement artificiel si les conditions sont réunies Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

32. 5-Femmes déjà sous ARV avant la grossesse -S’assurer de l’efficacité du traitement en cours (CD4, Charge virale) -Substituer l’Efavirenz par la NVP (1er trimestre +++) -Si traitement inefficace, proposer un schéma de seconde ligne selon protocoles PEC -Évaluation clinique et biologique pour apprécier l’efficacité du traitement (charge virale/CD4) et préparer l’accouchement Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

33. 6. Femme antérieurement exposée aux ARV Donner les schémas de seconde ligne en vigueur : confère guide PEC des PvVIH Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

34. Suivi médical et biologique -Suivi de la tolérance hépatique chez les femmes sous IP -Accompagnement psychosocial/Appui nutritionnel -Gestion des effets secondaires neurologiques de l’EFV -Prophylaxie cotrimoxazole de la femme si indication Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

35. Objectif 3:Accouchement et suivi post-partum Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

36. Accouchement -Evaluer pronostic accouchement -Choisir voie adaptée /césarienne)? -Faire accompagnement psychologique -Proscrire extraction instrumentale -Eviter épisiotomie abusive Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

37. Suivi Post partum -Parler de l’intérêt de la planification familiale (double protection+++) -Référer la femme si nécessaire pour PEC infectiologique -Renforcer l’accompagnement psycho- social pour éviter les perdues de vue et la non observance du traitement Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

38. POINTS CLES A RETENIR Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010

39. -Elargissement des modalités dépistage dés le premier trimestre de la grossesse -Début de la trithérapie à 14 SA -Accompagnement psychosocial -Prise en charge du couple mère-enfant (PTME « plus ») Prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH – Pr CT CISSE, Dr NF NGOM FAYE Formation des formateurs en PTME –Dakar 29 Juin 2010