Styringsformer og patientinddragelse i den primære sundhedstjeneste – case analyse fra Helsingør

1. Styringsformer og patientinddragelse i den primære sundhedstjeneste – case analyse fra Helsingør Morten Knudsen, lektor, Ph.d. Institut for Organisation, CBS mk.ioa@cbs.dk

2. Fremtidens sygepleje? • ….en god strategi anerkender alle de problemer og udfordringer, som organisationen står overfor, og som gør det nødvendigt at have en strategi. • ….En dårlig strategi underkommunikerer disse problemer og udfordringer for at sælge troen på den glorværdige fremtid, som skal være resultatet af strategien. (Kristian Kreiner: problemfrie strategier er et problem) • Dette oplæg: fokus på (organisatoriske) problemer relateret til den primære sundhedstjeneste.

3. To afsæt • Jagten på inddragelse • Jagten på sammenhæng

4. Jagten på sammenhæng • Det sammenhængende sundhedsvæsen • Det samarbejdende sundhedsvæsen • Sammenhængende patientforløb • Det hele sundhedsvæsen • Sammenhæng i borgerforløbene • O.l.

6. Spørgsmål 4: (Om forandringer)Hvad er den største udfordring i løsningen af de kommunale sundhedsopgaver efter din vurdering? ( Flere svar muligheder) Der har været mulighed for at vælge svar – Det betyder at summen er større end 100 %. Svar under andet er gengivet i nedenstående liste i uredigeret form. Rapport om ledelse og organisering af den kommunale sundhedsindsats, 2010. Udarbejdet af Master of Health Management (MHM), CBS samt Center for ledelsesudvikling, KL, 284 respondenter

7. Reaktioner på sammenhængsproblemer • Koblingsværktøjer: patientforløb, kvalitetsstandarder, finansieringsordninger, pakker, genoptræningsplaner, samarbejdsaftaler, kontrakter, it-systemer, praksiskoordinatorer, kliniske retningslinier, servicemål, sundhedsaftaler, tilfredshedsundersøgelser osv. • Strukturelt: fusioner, samarbejde, tværfaglige teams, projektorganisering….

8. Tendens 2: Jagten på inddragelse • Velfærdsorganisationer bevidste om at produktion af offentlig velfærd forudsætter at borgerne fungerer som medproducenter • Sundhedsfremme/forebyggelse: hjælpe borgerne til at gøre noget for deres egen sundhedstilstand. • Altså: velfærdsorganisationerne vil have eksterne parter til at være ”ydere”, de vil gerne operere uden for organisationens grænser – og/eller skabe større inddragelse.

9. Hvordan kan man organisere sig til både sammenhæng og inddragelse? Et organisationsteoretisk perspektiv • Organisationer: sociale systemer baseret på beslutninger, beslutningspræmisser (programmer, standarder o.l.) og medlemskab => programmeret sammenhæng • Inddragelse som interaktion: sociale systemer som strukturerer sig selv på basis af deltagernes gensidige iagttagelser

10. Organisering af inddragelse – med rehabilitering som eksempel • Politisk, lovgivningsmæssig og behandlings-relevant ambition om inddragelse: det er borgerne selv som skal foretage træningen. • Spørgsmål: hvordan organiseres inddragelsen i forløbet? • Studeret mulighedsbetingelserne for inddragelse – som de etableres af de programmer som strukturerer et genoptræningsforløb • Case: genoptræning i Helsingør – efter sundhedsloven, fra sygehus til genoptræningscenter (med Mette B Johansen og Holger Højlund, foråret 2009). • Data: dokumenter, interviews, observationer

11. Kravet om inddragelse • ”Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten. Patientinddragelsen har bl.a. betydning for en realistisk beskrivelse af patientens genoptræningsbehov, herunder hensyntagen til patientens ressourcer, motivation og ønsker…”(Socialministeriet, Indenrigs- og sundhedsministeriet 2006, s. 12, Vejledning om træning i kommuner og regioner).

13. ”Sygehusene ordinerer. Vi får en ordineret behandling, altså en genoptræningsplan fra sygehusene. Og vi går ind og sætter nogle diagnosepakker på. Altså, nogle pakker, hvor det er en kvalitetsstandard, som er besluttet af kommunen. …. Og så skal vi skille de specialiserede genoptræningsplaner fra de almene, når det er gjort, og der er sat en diagnosepakke på, sender jeg den videre til en administrativ medarbejder, som går ind og opretter den i systemet og sender besked til Poppelgården om, at nu er der en ny borger, som skal have genoptræning. Der slutter festen for vores vedkommende” (Interview med visitator 2009).

14. Suspendering af beslutninger (usammenhængende beslutningsforløb?) • 1. suspendering: Vejledningen suspenderer kommunernes selvbestemmelse • 2. suspendering: GOP’ en suspenderer beslutningen om inddragelse • 3. suspendering: Visitationen suspenderer beslutningen om inddragelse (idet den baserer sine beslutninger på et match af kvalitetsstandarder og diagnose)

15. Men: der sker alligevel inddragelse: • I interaktionen på genoptræningscentret besluttes flere/færre timer end pakken tilsiger – af den enkelte terapeut sammen med borgeren. • ”Pakker” kan forlænges – med papirarbejde • Pakker kan ændres – fx fra holdtræning til individuel træning • 4. suspendering: terapeuterne på træningscentret suspenderer visitationens beslutninger.

16. Dynamikker bag suspenderingerne? • Spændinger mellem ambitioner, mål, hensyn, konkrete opgaver

17. Inddragelsesidealer støder sammen med andre hensyn • De involverede organisationer må skabe enhed og sammenhæng, indre konsistens i egne beslutninger, behandle borgere ens. • Respektere de andre organisationers autonomi • At organisere hjælp i netværk, få sammenhæng på tværs af organisatoriske enheder • At muliggøre fritvalg (kvalitetsstandarderne definerer ydelserne så forskellige leverandører kan levere dem)

18. De organisatoriske hensyn støder sammen med inddragelses-hensyn • Det er borgeren som skal udføre træningen • Visiteret ydelse passer ikke med behovet • Gode grunde til at terapeuterne i interaktionen med borgerne suspenderer de organisatoriske beslutninger • Gode grunde til at organisationerne suspenderer inddragelsesidealerne

19. Den organisatoriske humlebi?

20. Hvordan gøres håndteringen af de mange forskellige hensyn mulig? • Gennem suspenderinger • Kompensationen muliggjort af vis fleksibilitet i bestiller/udfører rollerne • Tilgængelig information om forholdet mellem det tildelte og det faktisk ydede bruges ikke til at styre efter (kunsten at ignorere den besværlige information). • Stram økonomistyring OG økonomiblindhed: Genoptræningscentret betales pr. pakke, men leverer nogle gang mere/mindre end pakken rummer. • Altså: Høj grad af formaliserede/standardiserede forløb kombineret med ret høj grad af tolerance for variation af praksis

21. Generalisering • Organisationen vil også være interaktion (inddragelse) • I casen: ikke en ophævelse mellem organisation/interaktion – af gode grunde. • I stedet kæder af suspension, hvor der er plads til at suspendere tidligere beslutninger • Muliggøres af ”uopmærksomhed”, ignoreringer, afvigelses-tolerance • Ingen total løsning på alle hensyn, men typer af kompensationer for inkompetence

22. Nogle styringsmæssige udfordringer for den skitserede inddragelsesform • 1) Hvordan få et ensartet serviceniveau (sammenhæng i beslutningerne på tværs af borgerne), når det faktiske serviceniveau afgøres i interaktionen mellem terapeut og borger? • 2) Organisationen må skabe en organisations/styringsfri zone for at lykkes – for ikke at stå i vejen for inddragelse. Organisatorisk selvbegrænsning som udfordring. Kan organisationerne begrænse sig selv mere eksplicit? • 3) Risikerer stærke patientforløb at mindske kvaliteten fordi de blokerer for ikke-programmerbare bidrag ift. leveringen af kvalitets-ydelser?

23. Delvist løste problemer • Økonomistyringen (BUM): vil både skabe incitament OG have styr på rammen • Terapeuter: Vil både møde de nærværende behov OG give plads til endnu-fraværende men legitime behov • Fremtidens sygepleje: ingen enkle løsninger, snarere tænke i kompensationer end i perfekte modeller.