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Caso Clinico

CASO CLINICO. Luca Deferrari U.O. Cardiologia IRCCS San Martino Genova. Caso Clinico. Caso Clinico. Maschio di 57 anni Fattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensione 2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05)

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICO Luca Deferrari U.O. Cardiologia IRCCS San Martino Genova Caso Clinico

  2. Caso Clinico Maschio di 57 anni Fattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensione 2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05) Plurimi episodi di dolore toracico tipico per cui esegue ripetute coro (2003, 04, 05): malattia di rami secondari

  3. 05/10/2011 Accesso al PS • In giornata ripetuti episodi di angor di breve durata • h 21: accesso al PS con angor tipico insorto a riposo, durata 30 min • ECG: all’ingresso in corso di angor modificazione di ST in sede inferiore (tracciato 1) • h 22: scomparsa spontanea dei sintomi, normalizzazione ECG (tracciato 2) • Dosaggio seriato Troponinanegativo (cTnI 0) • Successivamente Pz sempre asintomatico

  4. Tracciato 1 (angor)

  5. Tracciato 2 (asintomatico)

  6. Percorso • 06/10/11 (h 15) trasferimento in Reparto di Cardiologia • 07/10/11 coronarografia: malattia coronarica di CX e DX senza evidenza di lesioni critiche • Eco: cavità di dimensioni normali, non alterazioni segmentarie della cinesi (FE 60%) • 08/10/11 dimesso con diagnosi di Dolore Toracico in terapia con ASA 100, Atorvastatina 40, Atenololo 50, Nitrato td • Non diagnosi di SCA  non è stato prescritto Clopidogrel

  7. Coro sinistra 7/10/2011 IVA: modeste irregolarità CX: placche non critiche su Post Lat e Marginale

  8. Coro destra 7/10/2011 DX: irregolarità tratto prox e medio; placca non critica a livello distale

  9. Dopo 3 gg dalla dimissione nuovo accesso al PS 11/10/11 • h 9 dopo 3 gg di asintomaticità improvviso esordio di angora riposo si presenta in PS • h 9.20 ECG: TRACCIATO 3 ST sopralivellato 3 mm inferiore ST sottolivellato V2-V5 (V4 sotto 6 mm) • h 9.40 arresto da FV: DC-shock, RCP + IOT • h 10.30 CathLab in IOT

  10. Tracciato 3 (angor)

  11. Coro sinistra 11/10/2011 • IVA: invariata • CX: riduzione del lume da vasospasmo sul ramo marginale e posterolaterale. In acquisizione immediatamente successiva notevole riduzione del vasospasmo

  12. Coro destra 11/10/2011 • Al tratto distale significativa riduzione del lume (placca) con immagine lineare riferibile a formazione trombotica (TIMI III) • FV intraproceduraleDC shock • Duplice BMS su Coro Destra distale

  13. Coro destra 11/10/2011

  14. Successivo percorso • 11/10/11 IOT e monitoraggio in Rianimazione • 12/10/11 estubato, miglioramento clinico • 13/10 trasferimento in cardiologia asintomatico con emodinamica stabile • ECG: T negativa infero-laterale (TRACCIATO 4) • Picco cTnI 88; PCR 3; tossicologici negativi • Eco: limitata acinesia infero-basale (FE 55%) • Terapia: ASA 125; Clopidogrel 75 Atorvastatina 80; Atenololo 50; Amlodipina 5

  15. Tracciato 4 (asintomatico)

  16. Discussione I • Cosa è successo in 4 gg? (quadro coro modificato; marcatori di necrosi positivi; complicanze aritmiche fino all’arresto) • Il Pz da anni lamenta dolore toracico suggestivo per angina: possibile ruolo del vasospasmo? • Ipotesi: ruolo della coagulazione nel versante arterioso

  17. Discussione II • Vista l’evoluzione sfavorevole sulla coro destra si dovrebbe considerare l’angioplastica anche sulla Circonflessa? • Si rilevano omissioni all’atto della dimissione del primo ricovero? Sarebbero stati da prescrivere altri accertamenti? altra terapia? • Se in presenza di ‘vasospasmo’ si è verificata FV, vista la storia clinica e l’età del Pz è indicato ICD?

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