OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA

1. OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham

2. OSTEOMIELITE - DEFINIÇÃO • Infecção óssea que compromete cortical, a esponjosa e o canal medular. • Causada por bactérias piogênicas e micobactérias. Page 2

3. OSTEOMIELITE - FISIOPATOLOGIA • Geralmente tem início na metáfise, devido a maior vascularização. • Formas de infecção: penetração dos microorganismos por: • Disseminação hematogênica. • Propagação a partir de foco contíguo de infecção. • Ferida penetrante. • Facilitadores de infecção: • Traumatismos. • Isquemia. • Corpos estranhos. Na figura, osteomielite de Rádio distal Page 3

4. OSTEOMIELITE - FISIOPATOLOGIA • Fagócitos: causam lise óssea ao tentar defender o organismo. • Atuação das bactérias: • Aderem ao osso lesionado. • Penetram nos osteoblastos. • Revestem-se com uma película protetora de polissacarídeos. • Pus: • Espalha-se pelos canais vasculares, elevando a pressão intra-óssea e comprometendo o fluxo sanguíneo. • Ao romper o córtex, forma abscessos abaixo do periósteo. • O periósteo elevado deposita osso novo (“Invólucro”) em vollta do sequestro. • Seqüestro: grandes fragmentos sem vascularização causados pela necrose isquêmica. Page 4

5. FISIOPATOLOGIA Page 5

6. OSTEOMIELITE – ACHADOS HISTOLÓGICOS • Os principais são: • Microoganismos. • Infiltrados de neutrófilos. • Vasos sanguíneos congestos ou trombosados. Na figura, TC de osteomielite crônica mostrando engrossamento cortical proximal do úmero. Page 6

7. ETIOLOGIA • 3 a 4 X mais comum no sexo masculino • Fatores locais que estimulam infecção em crianças: baixa quantidade de fagócitos nas metáfises e as cartilagens de crescimento serem avasculares. • Fatores predisponentes: • Desnutrição • Doenças consutivas • Imunodeprimidos • Condições e hábitos de vida • Presença de focos de infecção Page 7

8. ETIOLOGIA • Principais bactérias: • Staphylococcus aureus • Estreptococcus do grupo B • Enterococos • Pneumococos • Gonococos Page 8

9. CLASSIFICAÇÃO • Pelo tempo de evolução: • Aguda: 48 a 72 horas • Sub-aguda: 3 a 10 dias • Crônica: mais de10 dias • Pelo mecanismo de infecção: • Exógeno: fraturas expostas, iatrogênicas, infecção vizinha, corpos estranhos • Endógena: bacteremia Page 9

10. CLASSIFICAÇÃO • Abscesso ósseo ou de Brodie: • Englobamento do foco inicial • Bactérias ficam contidas no local assim formam o abscesso. • Osteomielite pós-traumática: • Mais comum em adultos • Decorre da contaminação direta com a pele, por ferimentos ou fratura exposta. Page 10

11. CLASSIFICAÇÃO OSTEOMIELITE CRÔNICA: • Geralmente iatrogênica, por diagnóstico tardio ou incorreto. • Pus invade os canais de Volkmann , o canal medular e expande-se subperiostealmente. • Surge o sequestro ósseo. • Ocorre a formação do sarcófago: neoformação óssea em torno da infecção. • Pode haver fístulas entre o osso e a pele, drenando material purulento e/ou fragmentos de osso necrótico. Page 11

12. CLASSIFICAÇÃO • OSTEOMIELITE CRÔNICA Page 12

13. DIAGNÓSTICO • Clínico • Laboratorial • Imagem • CLÍNICA: • Dor • Edema • Hiperemia • Claudicação até impotência funcional • Febre • Vômitos • Comprometimento do estado geral Page 13

14. DIAGNÓSTICO • LABORATORIAL • Hemograma: leucocitose, desvio à esquerda; posteriormente baixa hemoglobina e anemia. • Velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada . • Proteína C reativa (PCR) elevada. • Hemocultura. • Cultura e antibiograma para confirmação do agente etiológico. • Rx. • Cintilografia óssea. • Tomografia computadorizada. Page 14

15. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Forma mais comum de infecção óssea. • Infecção do osso através de disseminação sanguínea. • O Staphylococus aureus responde por 50% dos casos. • Propagação rápida, com extensa destruição óssea e tendência à cronificação. • De fácil diagnóstico e potencialmente curável em fase inicial. • Se não tratada, pode evoluir para osteomielite crônica (“iatrogenia”). Page 15

16. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Pacientes mais afetados: • Crianças: extremidades de ossos longos. • Adultos de mais idade. • Usuários de drogas injetáveis: região da coluna vertebral (mais comum). • Locais mais comuns: • Tíbia. • Fêmur. • Úmero. • Corpos vertebrais. Page 16

17. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Local mais comum no osso: metáfise de ossos em crescimento (crianças), que é bem perfundida. • Fenestrações vasculares da circulação capilar terminal: permitem o escape das bactérias para o espaço extravascular • Infecção pode disseminar para a epífise e espaço intracapsular, principalmente em articulações com fise intra-articular. Restrição: disco epifísário cartilaginoso hialino. Page 17

18. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Reação inflamatória local/edema. • Aumento de pressão intra-óssea em função da reação inflamatória = isquemia e (posteriormente) necrose. • Abscesso intra-ósseo. • Juntamente com a infecção: • Início dos mecanismos de defesa. • Chegada de PMN. • Ainda não há necrose – fase de 48 horas. • ATB efetivo. Page 18

19. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Isquemia --- necrose --- formação de abscesso (pus). • Pus penetra pelos canais de Havers e Volkman da região metafisária, seguindo para o canal medular e para a região sub-perióstea. Page 19

20. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • Pus se estabelece. • Descola o periósteo. • Causa mais necrose. • Invade partes moles. • Fístula. • Drenagem de material purulento ou de osso necrótico. • Já é crônica. Page 20

21. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • DIAGNÓSTICO • Deve ser precoce para início de ATB (antes da necrose óssea). • A imagem radiológica é tardia, portanto... • Rx simples, no início da infecção, revela: • Tumefação dos tecidos moles, apenas. • Rx simples, após 10 dias da infecção, revela: • Reação do periósteo. • Osso subperiosteal. • Duplo contorno periosteal. • Rx simples, após 2-6 semanas da infecção, revela: • Lesões líticas. • Perda de 50-75% da densidade óssea. • Necrose óssea. Page 21

22. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • TRATAMENTO • Na infância: • 4-6 semanas com ATB: normalmente bem-sucedido + imobilização. • Cirurgia: indicada em casos de abscessos intra-ósseos ou subperiósteos ou em infecções não tratadas em até 72 horas. • No adulto: • Cirurgia: normalmente, debridamento cirúrgico. • PS: • Cirurgia para drenar é essencial na fase aguda e para debridar material necrótico na fase crônica. • Após cirurgia, manter ATB por até 45 dias, ou até normalizar a VHS e a PCR. Page 22

23. OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA • TRATAMENTO • Iniciar imediatamente após coleta de material. • Staphylococus aureus (resistente á penicilina, sensível à meticilina): oxacilina 150mg/Kg – 4-6 doses diárias. • Staphylococus aureus (sensível à penicilina): cefazolina 100mg/kg/dia EV. • Staphylococus aureus (resistente à meticilina): vancomicina (1g/dose x2). • Estreptococos: penicilina. • Bacilos aeróbios gram-negativos: ampicilina. • Pseudomonas aeruginosa: levo ou ciprofloxacino (750mg/dose x1 e x2). • Bactérias anaeróbias: ampicilina + sulbactam. Page 23

24. ARTRITE SÉPTICA – DEFINIÇÃO • Também chamada de Artrite Infecciosa. • Infecção purulenta de articulações. • Causa: bactérias piogênicas. • Comprometimentos: • Destruição das cartilagens articulares. • Luxação ou subluxação. • Destruição da epífise e linha epifisária. • Derrame purulento na cápsula articular. Page 24

25. Epidemiologia • É mais comum na primeira década de vida • Nos recém-nascidos e lactentes a articulação do quadril é a mais acometida. • Nas crianças pré-escolares e escolares a articulação do joelho é a mais acometida. • Com relação aos pacientes adultos, acomete mais aqueles com: • doenças sistêmicas • doenças que acometem a imunidade • Focos infecciosos a distância quem podem induzir a bacteremias recorrentes e predispor a infecção articular • Maior prevalência em homens Page 25

26. ARTRITE SÉPTICA – Etiopatogenia • Causadores mais comuns: • Staphylococcus aureus. • Estreptococos do Grupo B. • Neisseria gonorrhoeae. • Haemophilus influenzae • Micobactérias. • Pseudomonas aeruginosa • Espiroquetas. • Fungos. • Vírus. Page 26

27. Fisiopatologia • Vias mais comuns de doença: • Hematogênica de foco à distância. • Inóculo articular direto. • Inóculo por drenagem de osteomielite aguda hematogênica • Dentro da articulação a bactéria encontra no liquido sinovial e na cavidade articular um excelente meio de cultura causando aumento na produção do fluido sinovial e diminuição de sua viscosidade. • Bactéria localiza-se na membrana sinovial e gera uma reação inflamatória. Page 27

28. ARTRITE SÉPTICA – FISIOPATOLOGIA • Como as bactérias penetram na articulação: • A partir da corrente sanguínea (hematogênica). • A partir de local contíguo de infecção no osso ou em tecidos moles. • Por inoculação direta (durante cirurgia, injeção mordida de animal, traumatismo). • Destruição da cartilagem hialina por condrólise química. • Inicialmente há perda da matriz cartilaginosa, seguida de perda de colágeno cartilaginoso. • Enzimas proteolíticas promovem erosões na superfície articular, que se desprendem para dentro da articulação em forma de pequenos grumos. Page 28

29. Fisiopatologia • Aumento da pressão intra-articular • Isquemia da membrana sinovial e ,conseqüente , diminuição da irrigação sanguínea, com menos suprimento nutricional para cartilagem hialina. • Pode haver isquemia da epífise com conseqüente necrose epifisária. • Articulação escápuloumeral e coxofemoral são suscetíveis a necrose, pois a cápsula articular na qual estão as artérias que nutrem as epífises se prolonga até a região metafisária. • Distensão por aumento de líquido intra-articular pode levar a uma luxação ou sublixação. Page 29

30. Page 30

31. ARTRITE SÉPTICA – QUADRO CLÍNICO • Na infecção aguda, acomete-se normalmente uma ou poucas articulações (mono ou oligoartrite) – 90% dos casos. • Normalmente acomete o joelho. • Achados clínicos: • Dor articular rapidamente progressiva. • Edema e calor local. • Rubor local. • Febre. • Mal estar • Calafrios • Recusa em usar ou deixar examinar o membro acometido • Impotência funcional e imobilidade. • História de trauma antecedendo o inicio dos sintomas é comum. Page 31

32. Quadro Clinico • Sinais clássicos de infecção podem estar ausente. • Peltola e Vah vanem reportam que apenas 24% apresentam temperatura acima de 37,5 graus Celsius. • No recém-nascido: • Irritabilidade intensa • Aumento do volume articular • Febre ou febrícula • Imaturos ou de baixo peso podem ter infecção óssea e articular multifocal com achados clínicos mal definidos e frustos. Page 32

33. Quadro Clínico • De acordo com o artigo “Septic arthritis in adults” dos autores Don L Goldenberg e Daniel J Sexton publicado em dezembro de 2009 e realizado • O joelho está envolvido em mais de 50% dos casos, mas pulsos, tornozelos e quadril também podem estar envolvidos. • Infecções da sínfise púbica é incomum, em uma revisão de 100 casos, quartro fatores foram identificados: Paciente feminina que passou por cirurgia de incontinência urinaria( 24%), atletas (19%), malignidade pélvica ( 17%), ou uso de drogas injetáveis( 15%). • Apenas 20% das infecções são poliarticulares, usualmente envolvendo 2 a 3 articulações.São mais provaveis de acontecer em pacientes com artrite reumatóide • Dores na articulção, calor e movimento restrito são relatados pela maioria dos pacientes.( 85 a 78%). • Pacientes mais velhos podem se mostrar afebris. • Usuários de drogas injetáveis tem predisposição para desenvolver artrite reumatóide principalmente nas articulações esternoclavicular e esternomanubrial. Page 33

34. ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO • Punção Articular: deve ser realizada se houver suspeita clínica, com análise do líquido sinovial aspirado. - bacterioscopia: coloração de Gram (sensibilidade 29-50%) - cultura: o Staphylococcus aureus é a bactéria mais encontrada; pode ser negativa em pacientes que receberam ATB recentemente ou em algumas infecções por Streptococcus ou Micoplasma. - citologia: leucócitos (50 a 100 mil/mm3), especialmente PMN. - bioquímica: glicose 50mg/dL < que a glicemia. - antibiograma GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. Septic arthritis in adults. UpToDate, 2010. Page 34

35. ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO • Hemograma: alterações de infecção aguda - leucocitose e desvio à esquerda - VHS: pode não ser compatível com a gravidade da infecção *estudo de Unkila-Kalio com 44 pacientes pediátricos relatou aumento do VHS em 92% dos casos, com volta à normalidade em 3 semanas. - PCR: é mais sensível para diagnóstico e controle evolutivo (aumenta nas primeiras 24 a 48h do processo infeccioso e decresce rapidamente quando cessada a infecção) *O mesmo estudo mostrou PCR aumentada em 98% dos casos e normalização uma semana após a cura da infecção. Page 35

36. ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO • Radiografia: - infiltração e edema de partes moles; - espessamento capsular e aumento do espaço articular; - subluxação ou luxação articular; - quebra do arco de Shenton (na articulação do quadril); - Rx tardios (1 a 2s.) mostram osteopenia na área subcondral ou sinais de osteomielite concomitante. Page 36

37. ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO • Ultrassonografia: - coleção líquida intra-articular (fase precoce)  DD com osteomielite - hipertrofia da membrana sinovial + espessamento capsular  DD com sinovite transitória (DORR et al.) • Cintilografia: - precoce, alta sensibilidade e baixa especificidade - útil para localizar o processo infeccioso nas infecções de pelve • Ressonância Magnética: - edema e abcessos intra-ósseos - coleção líquida intra-articular - DD com neoplasias do esqueleto - investigação dos pacientes que já receberam tratamento parcial Page 37

38. ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO Page 38

39. ARTRITE SÉPTICA – DIAG. DIFERENCIAL • Gota e Pseudo-gota: QC pode ser semelhante, incluindo monoartrite com calafrios, febre alta e leucocitose. O diagnóstico é feito a partir da análise do líquido sinovial, que demonstrará os cristais de urato ou pirofosfato. Presença de tofo, envolvimento da 1ª articulação metatarso-falangeana e artrite prévia sugerem estas afecções. Por envolver joelho e punho a pseudo-gota pode ser de mais difícil diferenciação. • Artrite Reativa: doenças inflamatórias articulares crônicas, pode apresentar episódios agudos de edema articular que simulam a AS. Geralmente há sintomas gastrointestinais e genitourinários recentes, conjuntivite e lesões de pele e mucosas. • Doença de Lyme: pode se apresentar como uma monoartrite aguda, que aparece meses após o rash, a febre e as artralgias migratórias caracterísicas. Investigar exposição a áreas endêmicas. Western Blot pode confirmar a presença de IgG contra a Borrelia burgdorferi. GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010. Page 39

40. ARTRITE SÉPTICA – DIAG. DIFERENCIAL • Artrite Reumatóide: apesar de tipicamente ser uma poliartrite simétrica crônica, exacerbações agudas ou subagudas em uma ou algumas articulações são comuns. Pode inclusive apresentar um quadro de “pseudo-artrite séptica” com febre e leucocitose sinovial. Coloração de Gram e cultura do líquido sinovial são essenciais. Além disso, a dosagem de glicose sinovial nesse caso é idêntica à glicemia. • Osteomielite aguda: pode apresentar derrame estéril simpático na articulação adjacente, no entanto a dor mais intensa é a região metafisária. Punção óssea metáfisária seguida de punção articular são úteis. • Artrite por fungos e micobactérias: importante no HIV + • Artrite por Micoplasma: em pacientes com hipogamaglobulinemia • Artrite gonocócica • Artrite pós-traumática GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010. Page 40

41. ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO • Drenagem: limpeza articular (aspiração), lavagem abundante, remoção dos grumos, descompressão articular. - Agulha grossa: em articulações periféricas repetidamente - Artroscopia: melhor limpeza, irrigação e visualização da articulação; para joelho, ombro, punhos. *estudo multicêntrico de 46 casos de AS de joelho tratadas com artroscopia revelou taxa de 78% de cura. - Artrotomia (abertura cirúrgica): em geral, mais eficaz. Gold Standart para infecções de quadril. *estudo retrospectivo com 6 pacientes com AS de quadril mostrou que o tratamento artroscópico com irrigação abundante foi efetivo. • Nas AS de quadril, além da drenagem, é rotina a perfuração com broca na região metafisária proximal do fêmur para drenar eventual osteomielite (drenagem óssea profilática) GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. Septic arthritis in adults. UpToDate, 2010. Page 41

42. ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO Page 42

43. ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO • Após a drenagem pode-se manter a ferida aberta para drenagem espontânea. • Após 24h se efetua nova drenagem cirúrgica e colocação de dreno de sucção sob irrigação de solução salina pura para drenagem contínua por 24 a 48h, de acordo com o aspecto do líquido e resultado da cultura. • Após 48h o cateter deve ser retirado, pois seu índice de contaminação é elevado. • Antibioticoterapia: deve ser iniciada imediatamente após a drenagem articular, mesmo antes dos resultados de cultura e antibiograma. Tempo de uso variável, girando em torno de 3 semanas. - RN: penicilina semi-sintética + aminoglicosídeo - 1 mes a 5 anos: cefalosporina 2ª geração (cefuroxima) - após 5 anos: penicilinas semi-sintéticas ou cefalosporina 1ª geração GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. Septic arthritis in adults. UpToDate, 2010. Page 43

44. ARTRITE SÉPTICA – COMPLICAÇÕES • ICC • Pneumonia • Pericardite séptica • Encurtamentos e desvios angulares (destruição da linha epifisária) • Alongamentos (estimulação da linha epifisária por hiperemia local) • Fraturas/luxações patológicas • Necrose avascular da cabeça Page 44

45. REFERÊNCIAS COHEN, Moisés. Tratado de Ortopedia. 1ª ed. 2007. São Paulo. Editora: Roca Ltda. FAUCI. A.S. et al. Harrison – Medicina Interna. 17. ed. Vol. II. São Paulo: McGraw-Hill, 2009. GOLDENBERG, D.L. Septic Arthritis in Adults. CUNHA, L.A.M; OLIVEIRA FILHO, O.B.A; OHARA, S.A.Y. Osteomielite Hematogênica Aguda. 2007. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/36-Osteomieli.Hematogenica.pdf http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=skin_inf/7197&selectedTitle=1%7E150&source=search_result#H9. Page 45